Инструкция по применению Алевал (таблетки): описание, состав, ФТГ, МНН

Таблетка содержит: сертралин (в форме сертралина гидрохлорида) 25мг или 50мг; вспомогательные вещества: кальция фосфат дигидрат двузамещенный, целлюлоза микрокристаллическая, кукурузный крахмал, гипромеллоза 2910 (Метоцел Е5), тальк, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, кросповидон, индигокармин (Е132); оболочка: гипромеллоза 2910 (Метоцел Е5), полиэтиленгликоль 6000, титана диоксид (Е171), индигокармин (Е132).

Круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой голубого цвета, с разделительной риской с одной стороны и гладкие с другой стороны.

Антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Код АТХ: N06AB06

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Сертралин избирательно угнетает обратный захват серотонина нервными окончаниями, оказывает слабое влияние на метаболизм серотонина и дофамина, не взаимодействует с м-холино-, серотониновыми, дофаминовыми, гистаминовыми, адрено-, ГАМК-, бензодиазепиновыми рецепторами.

Не вызывает нарушения психомоторных функций, не обладает седативным эффектом, не вызывает психической и физической зависимости, не стимулирует увеличение массы тела. Антидепрессивный эффект отмечается к концу второй недели приема препарата, максимальный терапевтический эффект достигается через 6 недель. Исследования на грызунах и не грызунах не выявили влияния на фертильность.

Фармакокинетика

Всасывание

При приеме внутрь сертралин медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта, однако абсорбция высокая. Сmax, достигается через 4,5 – 8,4 часа, Css обычно достигается через 1 неделю, объем распределения составляет более на кг.

Биодоступность повышается во время приема пищи на 25%. Пища увеличивает максимальную концентрацию (Сmax) на 25% и укорачивает время достижения максимальной концентрации (Тmax).

Распределение

Связывание с белками плазмы – 98%.

Метаболизм

Сертралин биотрансформируется при первом прохождении через печень, подвергаясь N-метилированию. Основной метаболит – N-десметилсертралин – менее активен, чем сертралин.

Выведение

0,2% сертралина выводятся с мочой в неизмененном виде, остальная часть в виде метаболитов с мочой и калом в равных количествах. T1/2 сертралина составляет 22-36 часов, Т1/2 N-десметилсертралина составляет 62-104 часа.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

T1/2 и AUC увеличиваются при нарушении функции печени.

Существенных различий в связывании с белками плазмы не отмечается.

Независимо от выраженности почечной недостаточности фармакокинетика сертралина при его постоянном применении не изменяется.

У больных с легкой и умеренно выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-60 мл/мин) и больных с умеренной или тяжелой степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина 10-29 мл/мин) фармакокинетические параметры (AUC0-24 и Сmax) сертралина при многократном его приеме существенно не отличались от группы контроля. Во всех группах период полувыведения препарата был одинаков, равно как не было различий в связывании с белками плазмы. Фармакокинетический профиль у подростков и пожилых людей существенно не отличается от такового у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. Доказано, что фармакокинетика сертралина у детей с ОКР сходна с таковой у взрослых (хотя у детей метаболизм сертралина является несколько более активным). Однако, учитывая более низкую массу тела у детей (особенно в возрасте 6-12 лет), препарат рекомендуется применять в меньшей дозе, чтобы избежать чрезмерных уровней его в плазме.

С осторожностью следует применять препарат при органических заболеваниях головного мозга (в т.ч. при задержке умственного развития), эпилепсии, недостаточности функции печени, выраженном снижении массы тела.

Способ применения и дозы

Сертралин следует принимать один раз в сутки утром или вечером. Таблетки сертралина можно принимать независимо от приема пищи.

Начальная терапия Депрессия и ОКР

Сертралин назначается в дозе 50 мг в сутки.

Паническое расстройство, ПС и социальная фобия

Лечение следует начинать с дозы 25 мг в день. Через неделю дозу следует увеличить до 50 мг в день. Данный режим дозировки, как выяснилось, сокращает частоту побочных эффектов на ранней стадии лечения, характерных для панического расстройства.

Титрование дозы сертралина

Если при лечении депрессии, ОКР, панического расстройства, социальной фобии и ПС доза в 50 мг оказалась недостаточной, эффект может быть достигнут при увеличении дозы. Дозу увеличивают на 50 мг при минимальном интервале в 1 неделю, вплоть до максимальной дозы 200 мг в сутки. Изменение дозы следует производить не чаще одного раза в неделю с учетом 24-часового периода полувыведения сертралина.

Начальный эффект может наблюдаться уже в течение 7 дней. Однако для проявления полного терапевтического эффекта, особенно при ОКР, требуется более продолжительный период.

Поддерживающая терапия

При длительном лечении доза должна поддерживаться на минимальном эффективном уровне с последующей корректировкой в зависимости от терапевтического эффекта.

Депрессия

Долгосрочное лечение может быть полезным при профилактике повторных больших депрессивных расстройств. В большинстве случаев рекомендованная доза для профилактики повторных проявлений больших депрессивных расстройств равняется дозе, используемой в период лечения. Пациентов с депрессией лечат как минимум 6 месяцев для того чтобы убедиться, что у них отсутствуют симптомы заболевания.

Паническое расстройство и ОКР

При проведении поддерживающей терапии следует регулярно оценивать эффективность лечения, чтобы не допустить повторных эпизодов данных

Дети

Дети и подростки с обсессивно-компульсивными расстройствами

Возраст 13-17 лет: начальная доза составляет 50 мг один раз в сутки.

Возраст 6-12 лет: начальная доза составляет 25 мг один раз в сутки. Доза может быть увеличена до 50 мг в сутки через 1 неделю.

В случае отсутствия желаемого эффекта доза может быть увеличена на 50 мг в течение нескольких недель. Максимальная суточная доза составляет 200 мг. Следует принимать во внимание меньшую массу тела детей в сравнении со взрослыми при принятии решения назначить детям свыше 50 мг сертралина в сутки. Нельзя проводить корректировку дозы с интервалом менее 1 недели.

Эффективность сертралина у детей с тяжелой депрессией не установлена. Данные о применении сертралина у детей младше 6 лет отсутствуют.

Применение у пожилых людей

Пациентам пожилого возраста сертралин следует назначать с осторожностью, поскольку пожилые люди находятся в группе риска развития гипонатриемии.

Применение у пациентов с нарушением функции печени

Пациентам с нарушением функции печени сертралин следует назначать с осторожностью. В данном случае следует уменьшить либо дозу сертралина, либо частоту его приема. Следует воздержаться от приёма сертралина при острой печёночной недостаточности, поскольку отсутствуют клинические данные.

Применение у пациентов с нарушением функции почек

Пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в корректировке дозы.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения сертралином

Следует избегать внезапного прекращения лечения сертралином. Дозу препарата следует снижать постепенно на протяжении не менее 1-2 недель для того, чтобы снизить риск реакции отмены. При возникновении симптомов отмены в результате снижения дозы или после прекращения лечения препаратом следует рассмотреть возможность возобновления приема сертралина в предписанной ранее дозе. Затем врач может продолжить снижение дозы, однако осуществлять его следует постепенно на протяжении более длительного периода времени.

Симптомы

Тяжелых симптомов при передозировке сертралина не выявлено даже при назначении препарата в больших дозах. Однако при одновременном приеме с другими препаратами или алкоголем может возникать тяжелое отравление, вплоть до-комы и летального исхода. Передозировка может вызвать серотониновый синдром с тошнотой, рвотой, сонливостью, тахикардией, ажитацией, головокружением, психомоторным возбуждением, диареей, повышенным потоотделением, миоклонусом и гиперрефлексией.

Лечение

Специфических антидотов нет. Требуется интенсивная поддерживающая терапия и постоянное наблюдение за жизненно важными функциями организма. Вызывать рвоту не рекомендуется. Введение активированного угля может быть более эффективным, чем промывание желудка. Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей. У сертралина большой объем распределения, в связи с этим усиление диуреза, проведение диализа или переливание крови могут оказаться безрезультатным.

Применение при беременности и кормлении грудью

Контролируемых исследований по применению сертралина у беременных не проводили, поэтому назначать его при беременности можно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Женщинам репродуктивного возраста, которым предполагается назначить сертралин, следует рекомендовать воспользоваться эффективными контрацептивными средствами.

Результаты исследований на животных не показали, что сертралин может влиять на показатели фертильности. Влияние на качество спермы у человека обратимо при применении СИОЗС. Однако до настоящего времени не было выявлено изменений фертильности у человека на фоне приёма сертралина.

В случае применения сертралина при беременности у некоторых новорожденных, матери которых принимали антидепрессанты из группы СИОЗС, включая сертралин, могут наблюдаться симптомы, сходные с реакцией на отмену препарата.

Необходимо особенно внимательно наблюдать за состоянием здоровья новорожденных, матери которых принимали сертралин на поздних сроках беременности, поскольку имеются сообщения об осложнениях у новорожденных, подвергавшихся воздействию СИОЗС в III триместре беременности. Однако причинно-следственная связь между упомянутыми осложнениями и этой медикаментозной терапией не установлена. Описанные клинические осложнения включали: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судорожные припадки, нестабильность температуры, трудности с кормлением, рвоту, гипогликемию, артериальную гипертензию, гипотензию, гиперрефлексию, тремор, дрожь, нервную возбудимость, раздражимость, летаргию, постоянный плач и сонливость. Эти осложнения можно отнести к неонатальным проявления синдрома отмены.

Описанные осложнения возникали сразу после родов или вскоре после них (менее 24 часов).

По данным эпидемиологических исследований прием СИЗОС (включая сертралин), особенно на поздних сроках беременности, может повышать риск развития персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Наблюдаемый риск составил почти 5 случаев на 1000 беременностей, в то время как в общей популяции 1-2 на 1000 случаев беременности.

Женщина должна проинформировать акушер-гинеколога, если она принимала сертралин во время беременности, особенно в последние три месяца беременности. Сертралин в незначительных количествах выделяется с грудным молоком. Поэтому его не следует назначать матери в период грудного вскармливания, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для грудного ребенка.

Тошнота является самым частым побочным явлением. При лечении социальной фобии сексуальная дисфункция (проблемы с эякуляцией) развивалась у 14% мужчин, принимавших сертралин, в сравнении с 0% в группе плацебо. Указанные побочные эффекты носили дозозависимый характер и часто проходили при продолжении лечения.

Профиль побочных эффектов, которые наблюдались в двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях у пациентов с ОКР, паническими расстройствами, ПС и социальной фобией был таким же, как профиль побочных эффектов, наблюдаемых в ходе клинических исследований с участием пациентов с депрессией.

В таблице 1 перечислены побочные реакции, отмечавшиеся в постмаркетинговый период (частота неизвестна) и в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований (2542 человека принимали сертралин, 2145 – плацебо) пациентов с депрессией, ОКР, паническими расстройствами, ПС и социальной фобией.

Некоторые побочные реакции, представленные в таблице 1, могут уменьшаться по интенсивности и частоте при продолжении лечения и обычно не приводят к отмене сертралина.

Таблица 1 Побочные реакции

Частота побочных реакций, наблюдаемых в плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с депрессией, ОКР, паническими расстройствами, ПС и социальной фобией. Сводный анализ и постмаркетинговый опыт (частота неизвестна).

1Один случай новообразования был выявлен у пациента, принимавшего сертралин, при этом в группе плацебо таких случаев зафиксировано не было.

*Данные побочные реакции были зафиксированы в постмаркетинговый период.

**Для расчета использовалось количество пациентов: в группе пациентов, получающих сертралин (1118 мужчин и 1424 женщины) и в группе пациентов, получающих плацебо (926 мужчин и 1219 женщин).

Для ОКР, только краткосрочные 1-2 недельные исследования.

***Случаи суицидальных мыслей и попыток суицида в период лечения сертралином или в короткий период после его прекращения.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения сертралином

При прекращении лечения сертралином (в частности, при резком) у пациентов зачастую развиваются симптомы отмены. Головокружение, нарушения сенсорной чувствительности (в том числе парестезия), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сны), возбуждение или чувство тревоги, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль являются наиболее распространенными реакциями. В основном эти симптомы носят слабый или умеренный характер, однако у некоторых пациентов они могут проявляться в тяжелой форме. Таким образом, прекращать лечение сертралином рекомендуется постепенно, снижая дозу на протяжении нескольких недель или месяцев в зависимости от реакции пациента.

Пожилые пациенты

Прием СИОЗС (включая сертралин) или СИОЗСН может становиться причиной возникновения гипонатриемии у пациентов пожилого возраста, которые являются группой повышенного риска развития данной побочной реакции.

Пациенты детского и подросткового возраста

При анализе данных клинических исследований, полученных для 600 пациентов детского и подросткового возраста, принимавших сертралин, профиль побочных реакций в целом был схож с таковым для взрослых пациентов. Следующие побочные реакции были зафиксированы при проведении контролируемых клинических исследований (n=281 для пациентов, принимавших сертралин):

Очень часто (>1/10): головная боль (22%), бессонница (21%), диарея (11%) и тошнота (15%). Часто (от >1/100 до <1/10): боль в груди, мания, повышение температуры тела, рвота, анорексия, аффективная лабильность, агрессия, ажитация, нервозность, нарушение внимания, головокружение, гиперкинезия, мигрень, сонливость, тремор, нарушение зрения, сухость во рту, диспепсия, ночные кошмары, утомляемость, недержание мочи, сыпь, акне, носовое кровотечение, метеоризм.

Нечасто (от (>1/1000 до <1/100): удлинение интревала QT на ЭКГ, суицидальные попытки, конвульсии, экстрапирамидные расстройства, парестезия, депрессивный синдром, галлюцинации, пурпура, гипервентиляция, анемия, нарушение функции печени, повышенный уровень аланинаминотрансферазы, цистит, простой герпес, отит наружного уха, боль в ухе, боль в глазу, мидриаз, недомогание, гематурия, пустулезная сыпь, ринит, травма, снижение массы тела, подергивание мышц, ночные кошмары, апатия, протеинурия, поллакиурия, полиурия, боль в молочных железах, нарушение менструального цикла, алопеция, дерматит, неприятный запах от кожи, крапивница, бруксизм, гиперемия.

Частота неизвестна: энурез. Классовые побочные эффекты Эпидемиологические исследования, проведенные в основном на группе пациентов в возрасте 50 лет и старше, показали повышенный риск развития переломов костей у пациентов, принимавших СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм данного явления неизвестен.

Особые указания

Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) При приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в том числе сертралина, были зафиксированы случаи развития потенциально угрожающих жизни синдромов, таких как серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Риск развития СС или ЗНС при лечении СИОЗС увеличивается при их совместном приеме с серотонинергическими средствами (включая триптаны), с препаратами, оказывающими влияние на метаболизм серотонина (включая ингибиторы МАО), нейролептиками и другими антагонистами дофамина. Необходимо проводить контроль состояния пациентов на предмет развития симптомов СС и ЗНС.

Переход с других СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов Контролируемый опыт перехода с указанных лекарственных средств на сертралин ограничен. При переходе необходимо соблюдать осторожность и учитывать компетентные медицинские суждения, особенно при переходе с длительно действующих препаратов, например с флуоксетина.

Другие серотонинергические средства (триптофан, фенфлурамин и 5-НТ агонисты) Совместный прием сертралина с другими средствами, усиливающими эффект серотонинергической нейротрансмиссии, такими как триптофан, фенфлурамин, 5-НТ агонисты или растительные лекарственные средства, например зверобой продырявленный, требует осторожности, а по возможности должен быть исключен по причине потенциального фармакодинамического взаимодействия.

Активация маниакалъного/гипоманиакального состояния

Во время предмаркетинговых испытаний гипомания и мания наблюдались примерно у 0,4% больных, получавших антидепрессанты и антиобсессивные средства, включая сертралин. Поэтому пациентам с манией/гипоманией в анамнезе следует применять сертралин с осторожностью и под тщательным наблюдением врача. У пациентов в маниакальной фазе прием сертралина должен быть прекращен.

Шизофрения

На фоне приема сертралина у пациентов с шизофренией может наблюдаться усугубление психотических симптомов.

Судороги

Судороги могут появиться при лечении сертралином: следует избегать его применения пациентами с нестабильной эпилепсией, а пациентов с контролируемой эпилепсией следует тщательно наблюдать во время лечения.

При появлении судорог сертралин необходимо отменить.

Суицид/суицидальные мысли/попытки суицида или клиническое ухудшение Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинения вреда себе и суицида (суицидальные действия и проявления). Риск сохраняется до наступления значительного улучшения их состояния. Поскольку улучшение может не наступить в течение первых нескольких недель лечения или более, пациенты должны находиться под постоянным контролем до улучшения состояния. Клинический опыт показывает, что риск суицида может усиливаться на ранних стадиях выздоровления. Другие психические расстройства, при которых назначают сертралин, могут быть также связаны с повышенным риском суицидальных действий. Кроме того, это может сопутствовать большим депрессивным расстройствам. При лечении пациентов с психическими расстройствами необходимо соблюдать те же меры предосторожности, как при лечении пациентов с большими депрессивными расстройствами.

Пациенты с историей суицидальных действий и мыслей или пациенты, у которых наблюдается значительная степень суицидального мышления до начала лечения, находятся в группе повышенного риска суицидальных мыслей или суицидальных попыток и должны находиться под тщательным контролем во время лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследовании антидепрессантов при лечении взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения у пациентов, принимающих антидепрессанты, по сравнению с плацебо-группой взрослых в возрасте до 25 лет. При лечении лекарственными препаратами следует осуществлять тщательное наблюдение пациентов и в частности, находящихся в группе повышенного риска, особенно на ранних стадиях лечения и при изменении дозы. Пациенты (и лица, осуществляющие уход) должны быть проинформированы о необходимости наблюдения на предмет ухудшения состояния, суицидального поведения или мыслей, нехарактерных изменений в поведении и обращаться за помощью безотлагательно при появлении данных симптомов.

Применение у детей и подростков до 18 лет

Сертралин не следует использовать для лечения детей и подростков младше 18 лет, за исключением пациентов с ОКР в возрасте 6-17 лет. В клинических исследованиях склонность к суициду (попытки суицида или мысли о самоубийстве) и враждебность (в основном агрессия, настроенное на противодействие поведение и злоба) в группе детей и подростков, принимавших антидепрессанты, отмечались чаще, чем в группе плацебо.

Патологические кровотечения/кровоизлияния

На фоне приема СИОЗС были отмечены случаи геморрагических реакций со стороны кожных покровов в виде экхимозов или геморрагической сыпи, а также другие виды кровотечений, как например желудочно-кишечные или гинекологические. Рекомендуется соблюдать осторожность при назначении СИОЗС, особенно в сочетании с препаратами, обладающими способностью к изменению функции тромбоцитов (антикоагулянты, атипичные антипсихотические средства и фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные средства), а также у пациентов с кровотечениями в анамнезе.

Гипонатриемия

Во время лечения СИОЗС (включая сертралин) или СИОЗСН может развиться гипонатриемия. В большинстве случаев гипонатриемия обусловлена синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона. Были зарегистрированы случаи снижения уровня натрия в сыворотке крови ниже 110 ммоль/л. Риск развития гипонатриемии при приеме СИОЗС и СИОЗСН выше у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов, принимающих диуретики или находящихся в состоянии обезвоживания по другим причинам. При развитии симптоматической гипонатриемии необходимо отменить прием сертралина и предпринять соответствующие терапевтические меры. Признаки и симптомы гипонатриемии включают головную боль, нарушение концентрации внимания, ухудшение памяти, спутанность сознания, слабость и неустойчивость, что может приводить к падениям. Признаки и симптомы развития более тяжелых и/или острых состояний включали: галлюцинации, обморок, судороги, кому, остановку дыхания и смертельный исход.

Симптомы отмены, возникающие при прекращении лечения сертралином

При прекращении (особенно внезапном) лечения сертралином у пациентов зачастую развиваются симптомы отмены. В клинических исследованиях частота развития реакции отмены у пациентов, прекративших лечение, составляла 23% в сравнении с 12% у пациентов, продолжавших принимать сертралин.

Риск развития симптомов отмены может зависеть от ряда факторов, в том числе продолжительности лечения и назначенной дозы, а также от скорости снижения дозы. Головокружение, нарушения сенсорной чувствительности (в том числе парестезия), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сны), возбуждение или чувство тревоги, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль являются наиболее распространенными симптомами. В целом эти симптомы носят слабый или умеренный характер, однако у некоторых пациентов они могут проявляться в тяжелой форме. Обычно они возникают в первые несколько дней после прекращение лечения. Получены редкие сообщения о появлении таких симптомов у пациентов, пропустивших прием очередной дозы сертралина. В основном симптомы являются ограниченными по интенсивности и, как правило, проходят в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов они могут носить более длительный характер (2-3 месяца и более). Таким образом, прекращать лечение сертралином рекомендуется постепенно, снижая дозу на протяжении нескольких недель или месяцев в зависимости от реакции пациента.

Акатизия/психомоторная неустойчивость

Прием сертралина может привести к развитию акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или причиняющим беспокойство возбужденным состоянием и потребностью часто двигаться, невозможностью сидеть на одном месте или не шевелиться. Чаще всего подобные реакции возникают в первые несколько недель лечения. У пациентов с такими симптомами увеличение дозы может привести к неблагоприятным последствиям.

Применение при печеночной недостаточности

Сертралин активно метаболизируется в печени. По данным фармакокинетического исследования при многократном приеме сертралина у пациентов со стабильным циррозом печени наблюдалось увеличение периода полувыведения препарата, увеличение на треть AUC и Сmax по сравнению с таковыми у здоровых людей. Каких- либо серьезных различий связывания с белка