Инструкция по применению Бравадин (таблетки): описание, состав, ФТГ, МНН

Таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 5 мг: ивабрадин 5 мг в виде ивабрадина гидробромида 5,864 мг.

Таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 7,5 мг: ивабрадин 7,5 мг в виде ивабрадина гидробромида 8,796 мг.

Вспомогательные вещества: лактоза моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, повидон, кроскармеллоза натрия, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, опадрай оранжевый (гипромеллоза, титана диоксид Е171, тальк, пропиленгликоль, железа оксид желтый Е172, железа оксид красный Е172).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг: светло-оранжевые, овальные, двояковыпуклые, с насечкой на одной стороне таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Таблетка может быть поделена на равные половинки.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 7,5 мг: светло-оранжевые, круглые, слегка двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, со скошенными краями.

Прочие средства для лечения заболеваний сердца.

Код ATX: C01EB17.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Ивабрадин – препарат, замедляющий ритм сердца, механизм действия которого заключается в селективном и специфическом ингибировании If каналов синусового узла, контролирующего спонтанную диастолическую деполяризацию синусового узла и регулирующего частоту сердечных сокращений (ЧСС). Ивабрадин оказывает селективное воздействие на синусовый узел, не влияя на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, а также на сократительную способность миокарда и реполяризацию желудочков.

Ивабрадин также может взаимодействовать с Ih каналами сетчатки глаза, сходными с If каналами сердца, участвующими в возникновении временного изменения системы зрительного восприятия за счет изменения реакции сетчатки глаза на яркие световые стимулы. В провоцирующих условиях (резкое изменение яркости освещения) происходит частичное ингибирование ивабрадином Ih каналов, которое вызывает преходящее изменение яркости в ограниченной области зрительного поля (фотопсия).

Основным фармакодинамическим свойством ивабрадина является дозозависимое урежение ЧСС. Анализ зависимости величины урежения ЧСС от дозы ивабрадина проводился при постепенном увеличении дозы до 20 мг два раза в сутки и выявил тенденцию к достижению эффекта «плато», когда не происходит нарастания терапевтического эффекта при дальнейшем увеличении дозы, что снижает риск развития тяжелой брадикардии (ЧСС менее 40 уд/мин). В рекомендуемых дозах урежение ЧСС составляет около 10–15 уд/мин в покое и при физической нагрузке. Это приводит к снижению нагрузки на миокард в связи с уменьшением потребности миокарда в кислороде. Ивабрадин не влияет на внутрисердечную проводимость, сократительную способность миокарда (отсутствие отрицательного инотропного действия) либо желудочковую реполяризацию:

в электрофизиологических исследованиях ивабрадин не оказывал влияния на время проведения импульсов по предсердно-желудочковым или внутрижелудочковым путям, а также на скорректированный интервал QT;

у пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) от 30 до 45 %) ивабрадин не оказывал негативного влияния на ФВЛЖ.

Фармакокинетика

Ивабрадин является S-энантиомером, не демонстрирующим биологического преобразования в исследованиях in vivo. N-десметилированное производное ивабрадина является основным активным метаболитом.

Всасывание и биодоступность

Ивабрадин быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте после приема внутрь натощак с достижением максимальной концентрации (Cmax) в плазме крови приблизительно через 1 час. Абсолютная биодоступность составляет около 40 % и обусловлена эффектом «первичного прохождения» через печень.

Прием пищи увеличивает время абсорбции ивабрадина приблизительно на 1 час и повышает концентрацию в плазме крови с 20 до 30 %. Рекомендуется принимать таблетки во время приема пищи с целью понижения вариабельности концентрации.

Распределение

Ивабрадин связывается с белками плазмы крови приблизительно на 70 %, объем распределения у пациентов в равновесном состоянии составляет около 100 л. Cmax ивабрадина в плазме крови после длительного применения внутрь дозы 5 мг два раза в сутки составляет 22 нг/мл (коэффициент вариации (КВ) = 9 %). Средняя равновесная концентрация в плазме крови составляет 10 нг/мл (КВ = 38 %).

Метаболизм

Ивабрадин в значительной степени подвергается метаболизму в печени и кишечнике путем окисления с помощью цитохрома Р450 3A4 (изофермента CYP3A4). Основным активным метаболитом является N-десметилированное производное (S 18982) с концентрацией около 40 % по отношению к концентрации исходного вещества. Метаболизм данного активного метаболита также происходит при участии изофермента CYP3A4. Ивабрадин имеет низкую степень сродства к изоферменту CYP3A4, не демонстрирует клинически значимой индукции или ингибирования изофермента CYP3A4, поэтому изменение метаболизма или концентрации субстратов изофермента CYP3A4 в плазме крови под действием ивабрадина является маловероятным. Наоборот, сильные ингибиторы и индукторы цитохрома Р450 могут значительно влиять на концентрацию ивабрадина в плазме крови.

Выведение

Период полувыведения (T½) ивабрадина составляет, в среднем, 2 часа (70–75 % по отношению к площади под кривой «концентрация/время» (AUC) в плазме крови), эффективный T½ – 11 часов. Общий клиренс составляет около 400 мл/мин, почечный клиренс – около 70 мл/мин. Выведение метаболитов происходит в одинаковой степени через кишечник и почками. Около 4 % принятой внутрь дозы выводится в неизмененном виде почками.

Линейность/нелинейность

Фармакокинетика ивабрадина является линейной в диапазоне доз 0,5 – 24 мг.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого и старческого возраста

Фармакокинетические показатели (AUC и Cmax) существенно не отличаются у пациентов 65 лет и старше, 75 лет и старше и общей популяции пациентов.

Нарушение функции почек

Изменение кинетики ивабрадина у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина (КК) 15–60 мл/мин) минимально, так как лишь около 20 % ивабрадина и его активного метаболита S 18982 выводится почками.

Нарушение функции печени

У пациентов с легкой степенью печеночной недостаточности (до 7 баллов по шкале Чайлд-Пью) AUC ивабрадина и его метаболита на 20 % больше, чем у пациентов с нормальной функцией печени. Данные о применении ивабрадина у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (7–9 баллов по шкале Чайлд-Пью) ограничены и не позволяют сделать вывод об особенностях фармакокинетики ивабрадина у данной группы пациентов, а у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) отсутствуют.

Взаимосвязь между фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами

Урежение ЧСС имеет прямую пропорциональную зависимость от увеличения в плазме крови концентраций ивабрадина и активного метаболита S 18982 при приеме в дозах 15–20 мг два раза в сутки. При более высоких дозах препарата урежение сердечного ритма не имеет пропорциональной зависимости от концентрации ивабрадина в плазме крови и характеризуется тенденцией к достижению эффекта «плато». Высокие концентрации ивабрадина в плазме крови, которые можно достичь при одновременном применении ивабрадина с сильными ингибиторами изофермента CYP3A4, могут приводить к выраженному урежению ЧСС, однако этот риск снижается при одновременном применении с умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4.

Симптоматическое лечение хронической стабильной стенокардии у взрослых пациентов, страдающих коронарной болезнью сердца, с нормальным синусовым ритмом. Ивабрадин показан:

взрослым пациентам при непереносимости или наличии противопоказаний к применению бета-блокаторов;

в комбинации с бета-блокаторами у пациентов с частотой сердечных сокращений > 70 уд/мин, при неадекватном контроле состояния на фоне оптимальной дозы бета-блокатора.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Ивабрадин показан для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) NYHA II–IV класса с систолической дисфункцией у пациентов с синусовым ритмом и частотой сердечных сокращений > 75 уд/мин, в комбинации со стандартной терапией, включая терапию бета-блокаторами, или при противопоказаниях или непереносимости бета-блокаторов.

Повышенная чувствительность к ивабрадину или любому из вспомогательных компонентов препарата

До начала лечения ЧСС в состоянии покоя менее 70 уд/мин

Кардиогенный шок

Острый инфаркт миокарда

Тяжелая артериальная гипотензия (< 90/50 мм рт. ст.)

Тяжелая печеночная недостаточность

Синдром слабости синусового узла

Синоатриальная блокада

Атриовентрикулярная блокада (AV) III степени

Нестабильная или острая сердечная недостаточность

Наличие искусственного водителя ритма, работающего в режиме постоянной стимуляции

Нестабильная стенокардия

Одновременное применение с сильными ингибиторами изоферментов системы цитохрома Р450 3A4, такими как противогрибковые средства группы азолов (кетоконазол, итраконазол), антибиотики из группы макролидов (кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин), ингибиторы ВИЧ-протеазы (нелфинавир, ритонавир) и нефазодон (разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» и «Фармакокинетика»)

Одновременное применение с верапамилом или дилтиаземом, которые являются умеренными ингибиторами CYP3A4 и обладают свойствами снижения ЧСС (раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»)

Беременность и период грудного вскармливания, женщины репродуктивного возраста, не использующие надежных методов контрацепции (раздел «Репродуктивная функция, беременность и период лактации»)

Препарат Бравадин® имеет две дозировки – с содержанием ивабрадина 5 мг и 7,5 мг.

Способ применения

Внутрь, два раза в сутки (например, утром и вечером) во время приема пищи (раздел «Фармакокинетика»).

Симптоматическое лечение хронической стабильной стенокардии

Решение о начале лечения или изменении дозы рекомендовано принимать при наличии возможности мониторирования ЧСС, ЭКГ или в условиях 24-часового амбулаторного наблюдения.

У пациентов младше 75 лет рекомендуемая начальная доза ивабрадина составляет 5 мг два раза в сутки. Если после 3–4 недель лечения у пациента сохраняются симптомы заболевания, начальные дозы 2,5 мг или 5 мг два раза в сутки хорошо переносятся, а ЧСС в покое составляет более 60 ударов в минуту, то доза может быть увеличена. Поддерживающая доза не должна превышать 7,5 мг два раза в сутки.

Если после 3 месяцев лечения у пациента сохраняются симптомы, связанные со стенокардией, то прием препарата рекомендуется прекратить. Также необходимо рассмотреть вопрос о прекращении лечения в случае незначительного уменьшения симптомов и отсутствия клинически значимого снижения ЧСС в течение 3 месяцев лечения.

Если во время применения препарата ЧСС в покое снижается до менее 50 уд/мин в состоянии покоя, или у пациента возникают симптомы, связанные с брадикардией (головокружение, повышенная утомляемость или выраженное снижение артериального давления (АД)), то дозу препарата необходимо уменьшить до 2,5 мг (по ½ таблетки 5 мг) два раза в сутки. Если при снижении дозы ЧСС остается менее 50 уд/мин, или сохраняются симптомы выраженной брадикардии, то лечение следует прекратить (раздел «Особые указания»).

Хроническая сердечная недостаточность

Лечение должно быть начато только у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью. Рекомендуется, чтобы лечащий врач имел опыт ведения таких пациентов.

Рекомендуемая начальная доза ивабрадина составляет 5 мг два раза в сутки.

Через 2 недели терапии доза может быть увеличена до 7,5 мг два раза в сутки, если ЧСС стабильно выше 60 уд/мин, или уменьшена до 2,5 мг (по ½ таблетки 5 мг) два раза в сутки, если ЧСС стабильно ниже 50 уд/мин, или у пациента возникают симптомы, связанные с брадикардией (такие как головокружение, повышенная утомляемость или выраженное снижение АД).

Если значение ЧСС находится в диапазоне 50–60 уд/мин, то рекомендуется продолжать применение препарата в дозе 5 мг два раза в сутки.

Если во время применения препарата ЧСС снижается до менее 50 уд/мин, или у пациента возникают симптомы, связанные с брадикардией, для пациентов, получающих Бравадин® в дозе 5 мг два раза в сутки или 7,5 мг два раза в сутки, доза препарата должна быть снижена.

Если у пациентов, получающих Бравадин® в дозе 2,5 мг (по ½ таблетки 5 мг) два раза в сутки или 5 мг два раза в сутки, ЧСС стабильно более 60 уд/мин, то доза препарата может быть увеличена.

Если ЧСС в состоянии покоя не превышает 50 уд/мин, или у пациента сохраняются симптомы, связанные с брадикардией, терапию препаратом следует прекратить.

Особые категории пациентов

Пациенты пожилого возраста

Пациентам в возрасте 75 лет и старше лечение следует начинать с более низкой дозы (2,5 мг (по ½ таблетки 5 мг) два раза в сутки). В дальнейшем доза может быть увеличена.

Нарушение функции почек

Пациентам с нарушением функции почек и КК более 15 мл/мин коррекции дозы не требуется (раздел «Фармакокинетика»).

В связи с недостаточностью клинических данных ивабрадин следует применять с осторожностью у пациентов с КК менее 15 мл/мин.

Нарушение функции печени

У пациентов с легкой степенью печеночной недостаточности коррекции дозы не требуется. Следует соблюдать осторожность при применении ивабрадина у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью. При тяжелой печеночной недостаточности применение ивабрадина противопоказано – исследований с участием этой популяции не проводилось, но не исключено увеличение системного воздействия (разделы «Противопоказания» и «Фармакокинетика»).

Дети

Безопасность и эффективность ивабрадина при лечении хронической сердечной недостаточности у детей до 18 лет не установлены.

Резюме профиля безопасности

Были проведены клинические исследования ивабрадина с участием около 45 000 человек. Наиболее частые побочные эффекты препарата, изменение световосприятия (фотопсия) и брадикардия, носили дозозависимый характер и были связаны с его механизмом действия.

Таблица со списком побочных эффектов

Классификация частоты развития побочных эффектов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

очень часто: ≥ 1/10

часто: от ≥ 1/100 до < 1/10

нечасто: от ≥ 1/1000 до < 1/100

редко: от ≥ 1/10 000 до < 1/1000

очень редко: < 1/10 000

частота неизвестна (не может быть оценена на основе имеющихся данных)

* Частота рассчитана на основе спонтанных сообщений для побочных реакций, полученных в ходе клинических испытаний.

Описание отдельных побочных реакций

Изменение световосприятия (фотопсия) отмечалось у 14,5 % пациентов и описывалось как преходящее изменение яркости в ограниченной зоне зрительного поля. Как правило, подобные явления провоцировались резким изменением интенсивности освещения в зоне зрительного поля. В основном фотопсия появлялась в первые два месяца терапии с последующим повторением. Выраженность фотопсии, как правило, была слабой или умеренной. Фотопсия прекращалась на фоне продолжения терапии (77,5 % случаев) или после ее завершения. Менее чем у 1 % пациентов появление фотопсии явилось причиной отказа от терапии.

Брадикардия отмечалась у 3,3 % пациентов, особенно в первые 2–3 месяца терапии, у 0,5 % пациентов развивалась тяжелая брадикардия с ЧСС менее или равной 40 уд/мин.

В исследовании SIGNIFY фибрилляция предсердий наблюдалась у 5,3 % пациентов, принимавших ивабрадин, и у 3,8 % – принимавших плацебо. В совокупном анализе группы двойных слепых контролируемых исследований фаз II/III продолжительностью не менее 3 месяцев, включавших более 40 000 пациентов, фибрилляция предсердий наблюдалась у 4,86 % пациентов, принимавших ивабрадин, и у 4,08 % – в контрольной группе, что соответствует степени риска 1,26, 95 % ДИ [1,15 – 1,39].

Симптомы

Передозировка может приводить к тяжелой и продолжительной брадикардии (раздел «Побочное действие»).

Лечение

При тяжелой брадикардии следует проводить симптоматическое лечение в условиях специализированных отделений стационара. В случае сочетания брадикардии с нарушением показателей гемодинамики симптоматическое лечение должно включать внутривенное введение бета-стимулирующих препаратов, например, изопреналина. При необходимости может быть назначена временная электрокардиостимуляция.

Фармакодинамическое взаимодействие

Одновременное применение не рекомендуется

ЛС, удлиняющие интервал QT:

сердечно-сосудистые препараты, удлиняющие интервал QT (например, хинидин, дизопирамид, бепридил, соталол, ибутилид, амиодарон);

ЛС, удлиняющие интервал QT, не предназначенные для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (например, пимозид, зипрасидон, сертиндол, мефлохин, галофантрин, пентамидин, цизаприд, эритромицин для внутривенного введения).

Следует избегать одновременного применения ивабрадина и лекарственных средств, удлиняющих интервал QT, поскольку урежение ЧСС может вызвать дополнительное удлинение интервала QT. При необходимости одновременного применения требуется тщательный контроль ЭКГ (раздел «Особые указания»).

Одновременное применение, требующее осторожности

Некалийсберегающие диуретики (тиазидные и «петлевые»)

Гипокалиемия может повысить риск развития аритмии. Применение ивабрадина может вызывать брадикардию, тогда как сочетание гипокалиемии и брадикардии является предрасполагающим фактором для развития тяжелой формы аритмии, особенно у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, как врожденным, так и вызванным применением лекарственных средств.

Фармакокинетическое взаимодействие

Цитохром Р450 3A4 (изофермент CYP3A4)

Ивабрадин подвергается метаболизму с участием только изофермента CYP3A4 и является очень слабым ингибитором данного цитохрома. Не воздействует на метаболизм и концентрацию в плазме крови других субстратов (сильных, умеренных и слабых ингибиторов) изофермента CYP3A4. Ингибиторы и индукторы изофермента CYP3A4 могут вступать во взаимодействие с ивабрадином и оказывать клинически значимое влияние на его метаболизм и фармакокинетические свойства. Ингибиторы изофермента CYP3A4 повышают, а индукторы изофермента CYP3A4 понижают, концентрацию ивабрадина в плазме крови. Повышение концентрации ивабрадина в плазме крови может вызывать риск развития тяжелой брадикардии (раздел «Особые указания»).

Одновременное применение противопоказано

Одновременное применение с сильными ингибиторами изофермента CYP3A4, такими как противогрибковые средства группы азолов (кетоконазол, итраконазол), антибиотики из группы макролидов (кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин), ингибиторы ВИЧ-протеазы (нелфинавир, ритонавир) и нефазодон противопоказано (раздел «Противопоказания»). Сильные ингибиторы изофермента CYP3A4 (кетоконазол, 200 мг один раз в сутки, или джозамицин, 1 г два раза в сутки) повышают среднюю концентрацию ивабрадина в плазме крови в 7–8 раз.

Умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4

Специальные исследования взаимодействия с участием здоровых добровольцев и пациентов показали, что одновременное применение ивабрадина с препаратами, снижающими ЧСС (дилтиазем или верапамил) сопровождалось увеличением AUC ивабрадина в 2–3 раза и дополнительным урежением ЧСС на 5 уд/мин. Сопутствующее применение ивабрадина и перечисленных препаратов противопоказано (раздел «Противопоказания»).

Одновременное применение не рекомендуется

Грейпфрутовый сок

При одновременном применении с грейпфрутовым соком отмечалось повышение концентрации ивабрадина в плазме крови в два раза. Во время применения ивабрадина употребление грейпфрутового сока не рекомендуется.

Одновременное применение, требующее осторожности

Умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4

Одновременное применение ивабрадина с другими умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (например, флуконазол) возможно, если ЧСС в покое составляет более 60 уд/мин. Рекомендуемая начальная доза ивабрадина – 2,5 мг два раза в сутки. Необходим контроль ЧСС.

Индукторы изофермента CYP3A4

Индукторы изофермента CYP3A4 (например, рифампицин, барбитураты, фенитоин и препараты, содержащие Зверобой продырявленный) могут снижать концентрацию в плазме крови и активность ивабрадина и потребовать подбора его дозы. Было показано, что одновременное применение ивабрадина в дозе 10 мг два раза в сутки и лекарственных средств, содержащих Зверобой продырявленный, снижает AUC ивабрадина в 2 раза. Следовательно, потребление препаратов Зверобоя продырявленного во время терапии ивабрадином необходимо сократить.

Одновременное применение с другими лекарственными средствами

Специальные исследования лекарственных взаимодействий подтвердили отсутствие клинически значимого влияния перечисленных далее препаратов на фармакодинамику и фармакокинетику ивабрадина: ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол), силденафил, ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (симвастатин), дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, лацидипин), дигоксин и варфарин. Ивабрадин не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику симвастатина, амлодипина, лацидипина, на фармакокинетику и фармакодинамику дигоксина, варфарина и на фармакодинамику ацетилсалициловой кислоты.

В опорных клинических испытаниях III фазы отсутствовали ограничения по приему следующих препаратов, которые, следовательно, комбинировались с ивабрадином в обычном порядке без изменения профиля безопасности проводимой терапии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, диуретики, нитраты короткого и пролонгированного действия, ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, фибраты, ингибиторы протонной помпы, гипогликемические средства для приема внутрь, ацетилсалициловая кислота и другие антиагрегантные средства.

Дети

Исследования проводились только с участием взрослых.

Особые указания

Особые предупреждения

Недостаточная эффективность с точки зрения клинического результата у пациентов с симптоматической хронической стабильной стенокардией

Ивабрадин показан только для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии, поскольку не оказывает положительного эффекта на сердечно-сосудистые исходы (например, инфаркт миокарда или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний).

Измерение ЧСС

Принимая во внимание значительные колебания ЧСС во времени, перед началом лечения или титрацией дозы рекомендовано провести измерение ЧСС, ЭКГ или установить 24-часовое амбулаторное наблюдение. Данные меры предосторожности относятся также к пациентам с низкой ЧСС, особенно ниже 50 уд/мин, или после снижения дозы препарата (раздел «Способ применения и дозы»).

Нарушения сердечного ритма

Ивабрадин неэффективен при лечении или для профилактики аритмии, его эффективность снижается при возникновении тахиаритмии (например, желудочковой или наджелудочковой тахикардии). Применение препарата не рекомендуется у пациентов с фибрилляцией предсердий или другими видами аритмий, связанных с функцией синусового узла.

При применении ивабрадина рекомендуется проводить клиническое наблюдение за пациентами на предмет выявления фибрилляции предсердий (пароксизмальная или постоянная форма), включающее исследование ЭКГ при наличии клинических показаний (например, ухудшение течения стенокардии, ощущение сердцебиения, нерегулярность сердечного ритма).

Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах фибрилляции предсердий, а также должны быть предупреждены о необходимости обратиться к врачу в случае их появления.

При выявлении фибрилляции предсердий на стадии лечения, необходимо оценить соотношение «польза/риск» для случая его продолжения.

Пациенты с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями внутрижелудочковой проводимости (блокада левой или правой ножки пучка Гиса) и желудочковой диссинхронией должны находиться под тщательным медицинским наблюдением.

AV блокада II степени

Применение ивабрадина не рекомендуется у пациентов с AV блокадой II степени.

Применение у пациентов с низкой ЧСС

Применение ивабрадина противопоказано пациентам с ЧСС менее 70 уд/мин в состоянии покоя до начала терапии (раздел «Противопоказания»).

Если при применении препарата ЧСС в покое снижается до менее 50 уд/мин и сохраняется на этом уровне, или у пациента отмечаются симптомы, связанные с брадикардией (головокружение, повышенная утомляемость или выраженное снижение АД), то дозу препарата необходимо уменьшить. Если при снижении дозы препарата ЧСС остается менее 50 уд/мин или сохраняются симптомы, связанные с брадикардией, то лечение следует прекратить (раздел «Способ применения и дозы»).

Комбинированная терапия с блокаторами кальциевых каналов

Одновременное применение ивабрадина и блокаторов кальциевых каналов, снижающих ЧСС (верапамил, дилтиазем), не рекомендуется (раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). При одновременном применении ивабрадина с нитратами или дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (амлодипин) изменения профиля безопасности проводимой терапии отмечено не было. Дополнительной эффективности ивабрадина при комбинированном приеме с дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов не установлено (раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Хроническая сердечная недостаточность

Возможность применения ивабрадина рассматривается только у пациентов со стабильным течением ХСН. При применении ивабрадина у пациентов с ХСН IV функционального класса по классификации NYHA следует соблюдать осторожность в связи с ограниченным количеством данных по применению у этой категории пациентов.

Инсульт

Не рекомендуется применение ивабрадина сразу после перенесенного инсульта в виду отсутствия данных по эффективности и безопасности в данный период.

Зрительная функция

Ивабрадин влияет на функцию сетчатки глаза (раздел «Фармакодинамика»). В настоящее время нет доказательств того, что препарат оказывает токсическое воздействие на сетчатку, но его эффект при более длительном применении (свыше 1 года) на данный момент не установлен. При возникновении каких-либо нарушений зрительного восприятия, не описанных в настоящей инструкции, применение препарата следует прекратить. При назначении ивабрадина пациентам с пигментной дегенерацией сетчатки следует соблюдать осторожность.

Предосторожности при приеме

Артериальная гипотензия

Ивабрадин следует применять с осторожностью у пациентов с артериальной гипотензией (недостаточное количество клинических данных). Ивабрадин противопоказан пациентам с тяжелой артериальной гипотензией (АД < 90/50 мм рт. ст.) (раздел «Противопоказания»).

Фибрилляция предсердий – нарушения сердечного ритма

Не доказано увеличение риска развития (тяжелой) брадикардии на фоне применения препарата при восстановлении синусового ритма во время фармакологической кардиоверсии. Тем не менее, в связи с отсутствием достаточного количества данных, при возможности отсрочить плановую электрическую кардиоверсию применение препарата следует прекратить за 24 часа до ее проведения.

Применение у пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT или у пациентов, принимающих ЛС, удлиняющие интервал QT

Следует избегать назначения ивабрадина пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT, или принимающим лекарственные средства, удлиняющие интервал QT (раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). При необходимости одновременного применения требуется строгий контроль работы сердца.

Снижение ЧСС вследствие применения ивабрадина может усугубить удлинение интервала QT и спровоцировать развитие тяжелой формы аритмии, в частности, полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Пациенты с артериальной гипертензией, которым требуется изменение гипотензивной терапии

В клиническом исследовании SHIFT случаи повышения АД встречались чаще в группе пациентов, принимавших ивабрадин (7,1 %), по сравнению с группой плацебо (6,1 %). Такие случаи встречались особенно часто непосредственно после изменения гипотензивной терапии, носили временный характер и не влияли на эффективность терапии ивабрадином. При изменении гипотензивной терапии у пациентов с ХСН, принимающих препарат Бравадин®, следует контролировать АД через определенные интервалы времени (раздел «Побочное действие»).

Специальная информация о вспомогательных веществах

Бравадин® содержит лактозу, поэтому пациентам с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует принимать препарат.

Репродуктивная функция, беременность и период лактации

Женщины репродуктивного возраста

Женщины репродуктивного возраста должны использовать надежную контрацепцию во время приема препарата (раздел «Противопоказания»).

Беременность