Инструкция по применению Экозитрин таблетки (таблетки): описание, состав, ФТГ, МНН

Капсуловидные таблетки, покрытые пленочной оболочкой, розового цвета, двояковыпуклой формы. На поперечном разрезе видны два слоя, внутренний слой белого или почти белого цвета.

Каждая таблетка содержит:

активное вещество: кларитромицин - 250 мг или 500 мг;

вспомогательные вещества: лактулоза, повидон-К25, кремния диоксид коллоидный, тальк, магния стеарат, полакрилин калия;

оболочка: гипромеллоза, тальк, титана диоксид, макрогол-4000, краситель азорубин (El 22).

Антибактериальные средства для системного применения. Макролиды.

Код ATX: J01FA09.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Полусинтетический макролидный антибиотик широкого спектра действия. Нарушает синтез белка микроорганизмов (связывается с 50S субъединицей мембраны рибосом микробной клетки). Действует на вне - и внутриклеточных возбудителей. Активность кларитромицина доказана in vitro в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter Pylori, Campylobacter jejuni, Chlamydia trachomatis, Branhamella catarrhalis, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus, Propionibacterium acnes, Mycobacterium avium, Mycobacterium leprae, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium kansasii.

Бета-лактамазы не влияют на активность кларитромицина.

Микробиологически активный метаболит кларитромицина - 14-гидроксикларитромицин в два раза активнее исходного соединения в отношении к Haemophilus influenzae.

Кларитромицин и его метаболит в сочетании могут оказывать как аддитивное, так и синергическое действие на Haemophilus influenzae in vitro и in vivo, в зависимости от штамма бактерии.

Большинство штаммов стафилококков, устойчивых к метициллину и оксациллину, резистентны к кларитромицину.

Возможно развитие перекрестной резистентности к кларитромицину и другим антибиотикам группы макролидов, а также линкомицину и клиндамицину.

Фармакокинетика.

Препарат быстро абсорбируется в ЖКТ. Пища замедляет всасывание, существенно не влияя на биодоступность. Биодоступность таблеток 250 мг - 50 %. Связь с белками плазмы - 65-75 %. После однократного приема регистрируется два пика максимальной концентрации (Сmах). Второй пик обусловлен способностью препарата накапливаться в желчном пузыре с последующим постепенным или быстрым поступлением в кишечник и всасыванием. Время достижения максимальной концентрации (ТСmах) при приеме 250 мг - 2-3 ч.

После приема внутрь 20-30 % от принятой дозы быстро гидроксилируется в печени изоферментами цитохрома CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7 с образованием основного метаболита - 14-гидроксикларитромицина, обладающего выраженной противомикробной активностью в отношении Haemophilus influenzae. Является ингибитором изоферментов CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7.

При регулярном приеме по 250 мг/сут. равновесная концентрация (Css) неизмененного препарата и его основного метаболита - 1 и 0,6 мкг/мл соответственно; период полувыведения - 3-4 и 5-6 ч, соответственно. При увеличении дозы до 500 мг/сут Css неизмененного препарата и его метаболита в плазме - 2,7-2,9 и 0,83-0,88 мкг/мл соответственно; период полувыведения - 4,8-5 и 6,9-8,7 ч, соответственно. В терапевтических концентрациях накапливается в легких, коже и мягких тканях (в них концентрации в 10 раз превышают уровень антибиотика в плазме крови).

Выделяется почками и кишечником (20-30 % - в неизмененной форме, остальное - в виде метаболитов). При однократном приеме 250 и 1200 мг почками выделяется 37,9 и 46%, кишечником -40,2 и 29,1 %, соответственно.

Нарушения функции печени:

У пациентов с умеренным или тяжелым нарушением функционального состояния печени, но с сохраненной функцией почек корректировки дозы кларитромицина не требуется. Равновесная концентрация в плазме крови и системный клиренс кларитромицина не отличается у больных данной группы и здоровых пациентов. Равновесный уровень концентрации 14-гидроксикларитромицина у людей с нарушениями функции печени ниже, чем у здоровых людей.

Нарушение функции почек:

При нарушении функции почек отмечается увеличение ТСmах, Сmах и площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) кларитромицина и его метаболита.

Пациенты пожилого возраста:

У пациентов пожилого возраста уровень кларитромицина и его 14-гидрокси (14-ОН) метаболита в крови был выше, а выведение медленнее, чем у группы молодых людей. Считают, что изменения фармакокинетики у пожилых больных связаны, в первую очередь, с изменениями клиренса креатинина и функционального состояния почек, а не с возрастом пациента.

Экозитрин показан для лечения инфекций, вызванных чувствительными к кларитромицину микроорганизмами, у взрослых и детей старше 12 лет:

инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит) и придаточных пазух носа (синусит);

Инфекции нижних дыхательных путей: (бронхит, бактериальная пневмония и атипичная пневмония);

неосложненные инфекции кожи и подкожной клетчатки: импетиго, рожа, фолликулит, эризипелоид и инфицированные раны;

острые и хронические инфекции в стоматологии;

распространенные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterirum avium и Mycobacterium intracellulare;

локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum или Mycobacterium kansasii;

эрадикация Helicobacter Pylori у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с составе комбинированной терапии.

Необходимо принимать во внимание официальные местные руководства по надлежащему использованию антибактериальных средств.

Способ применения и дозировка

Рекомендованная доза кларитромицина для взрослых и детей старше 12 лет составляет 1 таблетка 250 мг каждые 12 часов.

В случае тяжелых инфекций доза может быть увеличена до 500 мг каждые 12 часов.

Обычная продолжительность лечения составляет 5-14 дней, за исключением лечения внебольничной пневмонии и синусита, требующих 6-14 дней терапии.

Принимать внутрь, таблетки глотать, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Можно применять независимо от приема пищи, поскольку пища не влияет на биодоступность кларитромицина.

В случае пропуска очередного приема лекарственного средства не следует принимать двойной дозы с целью восполнения пропущенной. Лечение следует продолжать, придерживаясь рекомендаций врача.

Для лечения инфекций в стоматологии рекомендуемая доза составляет 250 мг каждые 12 часов с продолжительностью 5 дней.

У пациентов с микобактериальной инфекцией начальная доза составляет 500 мг дважды в день. Если в течение 3-4 недель не наблюдается клиническое улучшение или отсутствуют бактериологические доказательства эффективности антибиотикотерапии, суточная доза может быть увеличена до 1000 мг два раза в день.

При лечении диссеминированной инфекции, вызванной микобактериями Mycobacterium avium Complex, у больных СПИДом рекомендуется продолжать лечение до достижения микробиологического или клинического эффекта по усмотрению лечащего врача. Кларитромицин следует использовать в сочетании с другими антибактериальными препаратами.

Режимы дозирования для эрадикации Helicobacter Pylori:

Тройная терапия:

Кларитромицин 500 мг дважды в день в сочетании с омепразолом 20 мг ежедневно и амоксициллином 1000 мг два раза в день в течение 7-10 дней.

Кларитромицин 500 мг дважды в день в сочетании с ланзопразолом 30 мг дважды в день и амоксициллином 1000 мг два раза в день в течение 10 дней.

У пациентов с нарушениями функции почек, когда клиренс креатинина менее 30 мл/мин, доза должна быть уменьшена вдвое, например, 250 мг один раз в день или 250 мг два раза в день при тяжелых инфекциях.

Курс приема не должен превышать 14 дней.

Кларитромицин обычно хорошо переносится.

При появлении перечисленных побочных реакций, а также при появлении побочных реакций, не указанных в листке-вкладыше, следует немедленно обратиться к лечащему врачу

Инфекции и инвазии: кандидоз, инфекции влагалища.

Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, анафилактическая реакция, ангионевротический отек.

Нарушения психики: бессонница, кошмарные сновидения, тревожность, депрессия, психотические расстройства, дезориентация, галлюцинации, психоз, деперсонализация, спутанность сознания, мания.

Со стороны нервной системы: головная боль, нарушение/потеря вкусовой чувствительности, парестезии, паросмия, аносмия, головокружение, сонливость, тремор, судороги.

Со стороны пищеварительной и гепатобилиарной систем: возможно развитие таких побочных эффектов как тошнота, рвота, диспепсия, гастралгия, диарея, гастрит, стоматит, глоссит, вздутие живота, метеоризм, запор, отрыжка, сухость во рту, кандидоз слизистой оболочки полости рта, изменение цвета языка и зубов, анорексия, снижение аппетита, острый панкреатит, повышение активности «печеночных» трансаминаз, холестаз, гепатит, гепатоцеллюлярная и холестатическая желтуха, псевдомембранозный колит, печеночная недостаточность с летальным исходом в основном на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний и/или сопутствующей лекарственной терапии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, желудочковая тахикардия, в т.ч. типа «пируэт», трепетание и мерцание желудочков, увеличение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ).

Со стороны органов чувств: ухудшение слуха, шум, звон в ушах, изменение вкуса (дисгевзия), в единичных случаях - потеря слуха, проходящая после отмены препарата, нарушение обоняния.

Со стороны костно-мышечной системы: миопатия, рабдомиолиз.

Со стороны органов кроветворения: лейкопения, нейтропения, эозинофилия, агранулоцитоз, тромбоцитопения (необычные кровотечения, кровоизлияния).

Со стороны мочевыводящей системы: интерстициальный нефрит, почечная недостаточность.

Лабораторные показатели: повышение уровня щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, АЛТ, ACT, ГГТ в крови, изменение цвета мочи, увеличение протромбинового времени, гипогликемия, МНО.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: кожная сыпь, гипергидроз, зуд, крапивница, гиперемия кожи, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз, анафилактические реакции, угри, DRESS-синдром (характеризующийся развитием сыпи, лихорадки, эозинофилии и системными проявлениями).

Общие расстройства: недомогание, усталость, боль в груди, озноб.

Прочие: вторичные инфекции (развитие устойчивости микроорганизмов).

При возникновении перечисленных побочных реакций, а также реакций, не упомянутых в листке-вкладыше, необходимо обратиться к лечащему врачу.

Гиперчувствительность к макролидам или любому из компонентов препарата.

Детский возраст до 12 лет (для данной лекарственной формы). Противопоказано одновременное применение кларитромицина с астемизолом, цизапридом. Противопоказан совместный прием кларитромицина с пимозидом и терфенадином, что может привести к удлинению интервала QТ и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию типа «пируэт».); с тикагрелором или ранолазином; алкалоидами спорыньи (эрготамином или дигидроэрготамином) из-за развития эрготоксичности; с мидазоламом для перорального применения (см. раздел «Меры предосторожности» и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

Противопоказано назначать кларитромицин пациентам, имеющим в анамнезе удлинение интервала ОТ или желудочковые аритмии, включая желудочковую тахикардию типа «пируэт» (см. «Меры предосторожности» и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»),

Кларитромицин не следует принимать одновременно с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины), которые в значительной степени метаболизируются изоферментом СYР3А4 (ловастатин и симвастатин) из-за повышенного риска развития миопатии, включая рабдомиолиз (см. раздел «Меры предосторожности» и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

Кларитромицин не рекомендуется назначать пациентам с:

гипокалиемией (удлинение интервала QТ);

тяжелой печеночной недостаточностью, сопровождающейся почечной недо статочностью;

Как и другие сильнодействующие ингибиторы СYР3А4, кларитромицин не следует использовать у пациентов, которые принимают колхицин.

В случае приема высоких доз кларитромицина могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства. У одного пациента с биполярным расстройством в анамнезе после приема 8 г кларитромицина описаны изменения психического состояния, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

Лечение: при передозировке следует удалить неабсорбированный препарат из ЖКТ путем промывания желудка и проводить симптоматическую терапию. Гемодиализ и перитонеальный диализ не оказывает существенного влияния на концентрацию кларитромицина в сыворотке, что характерно и для других препаратов группы макролидов.

Применение любой антибиотикотерапии, в т.ч. и кларитромицином, для лечения инфекций Helicobacter Pylori может вызвать появление резистентных штаммов.

Кларитромицин не следует назначать беременным женщинам без тщательного рассмотрения соотношения риск / польза, особенно в течение первого триместра беременности (см. раздел «Применение при беременности и лактации»).

Длительное применение кларитромицина может вызвать возникновение резистентных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует отменить применение кларитромицина и назначить соответствующую терапию.

С осторожность следует применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (см. раздел «Способ применения и дозировка»).

При применении кларитромицина были зарегистрированы случаи нарушения функции печени, включая повышение уровня печеночных ферментов, гепатоцеллюлярный и/или холестатический гепатит с желтухой или без. Эти серьезные нарушения функции печени, обычно, носят обратимый характер. В некоторых случаях сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, которые, в основном, были связаны с серьезными сопутствующими заболеваниями или сопутствующим лечением.

Пациенту немедленно следует прекратить применение кларитромицина и обратиться к врачу при возникновении таких признаков и симптомов гепатита, как анорексия, желтуха, темная моча, зуд или боли в животе.

При применении практически всех антибактериальных препаратов, включая кларитромицин, были зарегистрированы случаи развития псевдомембранозного колита средней или тяжелой степени.

Также были зарегистрированы случаи возникновения антибиотик-ассоциированной диареи, вызванной Clostridium difficile (CDAD) с последующим развитием колита и летальным исходом.

Лечение антибактериальными препаратами изменяет нормальную микрофлору кишечника, что может привести к чрезмерному росту Clostridium difficile. При возникновении диареи после применения кларитромицина следует исключить CDAD. У таких пациентов необходимо тщательно собрать анамнез, поскольку развитие диареи, вызванной Clostridium difficile, может наблюдаться и спустя два месяца после применения антибактериальных препаратов.

Кларитромицин метаболизируется и выводится печенью и почками, поэтому следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушениями функции печени и почек, особенно у лиц пожилого возраста (старше 65 лет).

Результаты постмаркетинговых исследований свидетельствуют о развитии колхициновой токсичности, в том числе с летальным исходом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»), при совместном применении колхицина и кларитромицина, особенно у пожилых пациентов, а также у пациентов с почечной недостаточностью. Одновременное применение кларитромицина и колхицина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолобензодиазепины, такие как, триазолам, мидазолам для инъекций (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

Следует соблюдать осторожность при совместном применении кларитромицина и других ототоксичных лекарственных средств, особенно аминогликозидов. Рекомендуется периодический мониторинг слуховых и вестибулярных функций во время и после лечения. Из-за риска удлинения интервала QT следует с осторожностью применять кларитромицин у пациентов с ишемической болезнью сердца, тяжелой сердечной недостаточностью, гипомагниемией, гипокалиемией, брадикардией (<50 ударов в минуту), или при совместном применении кларитромицина с другими препаратами, которые приводят к удлинению интервала QT, возникновению сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию типа «пирует» (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»). Противопоказано применять кларитромицин у пациентов с наличием в анамнезе удлинения интервала QT, желудочковой аритмии или желудочковой тахикардии типа «пируэт» (см. раздел «Противопоказания»).

Пневмония:

Поскольку возможно развитие резистентности Streptococcus pneumonia к макролидам, перед назначением кларитромицина при внегоспитальной пневмонии необходимо проведение теста на чувствительность возбудителя к антибиотику. В случае госпитальной пневмонии кларитромицин следует применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.

Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести:

Эти инфекции чаще всего вызваны Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый их которых может быть резистентным к макролидам. Поэтому важно проводить тест на определение чувствительности. В случаях, когда невозможно применять бета-лактамные антибиотики (например, аллергия), следует применять другие антибиотики, например, клиндамицин. В настоящее время макролиды эффективны только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, например, вызванных Corynebacterium minutissimum (эритразма), acne vulgaris, рожа и в случаях противопоказаний к назначению пенициллинов.

При реакциях гиперчувствительности немедленного типа, таких как анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, синдром Шенлейна-Геноха, терапию кларитромицином следует прекратить и начать соответствующее лечение.

Кларитромицин следует применять с осторожностью при совместном применении с индукторами изофермента CYP3A4 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

Следует обратить внимание на возможность перекрестной резистентности между кларитромицином и другими макролидами: линкомицином и клиндамицином.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины):

Одновременное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). У пациентов, принимающих кларитромицин одновременно со статинами, возможно развитие рабдомиолиза, поэтому следует своевременно выявлять симптомы миопатии.

В случаях, когда одновременного применения кларитромицина и статинов нельзя избежать, необходимо назначать пациентам низкие дозы статинов или использовать статины, которые не метаболизируются изоферментом CYP3A (например, флувастатин) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

Пероральные гипогликемические средства/инсулин:

Одновременное применение кларитромицина с пероральными гипогликемическими средствами и/или инсулином может вызвать выраженную гипогликемию. Необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

Пероральные антикоагулянты:

При одновременном применении кларитромицина с варфарином существует риск возникновения серьезного кровотечения, значительного повышения МНО (международное нормализованное отношение) и протромбинового времени. До тех пор, пока пациент принимает одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»), необходимо часто контролировать показатели коагулограммы: МНО и протромбиновое время.

Вспомогательные вещества:

Экозитрин таблетки содержат краситель азорубин (кармуазин) (Е122), который может вызвать аллергические реакции.

Применение при беременности и лактации

Безопасность применения кларитромицина в период беременности не установлена.

При беременности не рекомендуется назначать кларитромицин, за исключением случаев, когда польза от его приема превышает потенциальные риски для плода и/или отсутствует более безопасная терапия альтернативными препаратами.

Если беременность наступила во время приема препарата, пациентку следует предупредить о возможных рисках для плода. При необходимости назначения препарата в период лактации следует решить вопрос об отмене грудного вскармливания.

Кларитромицин выделяется в грудное молоко.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и выполнять работу, требующую повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций

Так как препарат может вызывать головокружение, спутанность сознания, дезориентацию, необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Применение следующих препаратов строго противопоказано из-за потенциального серьезного развития тяжелых последствий взаимодействия.

Цизаприд, пимозид, астемизол и терфенадин:

Повышение уровня цизаприда в сыворотке крови наблюдалось при одновременном применении с кларитромицином, что может привести к удлинению интервала QТ и появлению сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию типа «пируэт». Подобные эффекты наблюдались у пациентов, принимающих одновременно пимозид, астемизол и терфенадин с кларитромицином (см. раздел «Противопоказания»). В литературе имеются данные, что у 14 здоровых добровольцев одновременное применение кларитромицина и терфенадина привело к увеличению уровня терфенадина в сыворотке крови и удлинению интервала QТ.

Алкалоиды спорыньи (эрготамин/дигидроэрготамин):

Одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина способствовало развитию признаков «эрготизма», что характеризовалось вазоспазмом, ишемией конечностей и других тканей, в том числе центральной нервной системы (см. раздел «Противопоказания»).

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы:

Одновременное применение кларитромицина и ловастатина или симвастатина (см. раздел «Противопоказания»), приводит к повышению концентрации ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы в плазме и риску развития миопатии, в том числе острого некроза скелетных мышц, а также, в редких случаях, к развитию рабдомиолиза.

В случаях, когда одновременное применение кларитромицина и статинов нельзя избежать, необходимо назначать пациентам низкие дозы статинов или использовать статины, которые не метаболизируются изоферментом CYP3A (например, флувастатин).

Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику кларитромицина:

Лекарственные средства, которые являются индукторами CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя), могут усилить метаболизм кларитромицина, что может привести к снижению эффективности кларитромицина, и одновременному повышению уровня соответствующего индуктора CYP3A, которое связано с ингибированием CYP3A.

Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводит к повышению концентрации рифабутина и снижению концентрации кларитромицина в сыворотке крови.

Эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин:

Сильные индукторы ферментов цитохрома Р450, такие как эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина, снижая его концентрацию в плазме в крови, но увеличивая концентрацию его микробиологически активного метаболита 14-ОН-кларитромицина. Так как микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина различна для разных бактерий, ожидаемый терапевтический эффект может быть не достигнут при одновременном применении кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома Р450.

Этравирин:

Действие кларитромицина ингибируется этравирином, но при этом, повышается концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина. Поскольку 14-ОН-кларитромицин имеет низкую активность в отношении Mycobacterium avium Complex (MAC), общая активность этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения MAC необходимо рассмотреть применение альтернативных кларитромицину лекарственных средств.

Флуконазол:

Одновременное применение флуконазола 200 мг в день и кларитромицина 500 мг два раза в день у 21 здорового добровольца приводило к повышению концентрации кларитромицина и AUC на 33% и 18%, соответственно. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН- кларитромицина значительно не изменялись. Коррекции дозы кларитромицина не требовалось.

Ритонавир:

Фармакокинетические исследования показали, что одновременное применение 200 мг ритонавира каждые 8 часов и 500 мг кларитромицина каждые 12 часов приводило к значительному угнетению метаболизма кларитромицина. Cmax кларитромицина повышалось на 31 %, Cmin - на 182 % и AUC - на 77 %. У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы кларитромицина: если клиренс креатинина 30-60 мл/мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 50%; если клиренс креатинина <30 мл/мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 75 %. Дозы кларитромицина, превышающие 1 г/день, не следует применять одновременно с ритонавиром. Так же корректировку дозы следует проводить у пациентов с нарушениями функции почек при применении ритонавира в качестве фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами ВИЧ-протеазы, включая атазанавир и саквинавир.

Влияние кларитромицина на фармакокинетику других лекарственных средств:

Взаимодействия, связанные с CYP3A:

Одновременное применение кларитромицина, который является ингибитором изофермента CYP3A, и препарата, в основном метаболизирущегося CYP3A, может привести к повышению концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, может усилить или продлить терапевтический эффект и риск возникновения побочных реакций. Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина у пациентов, получающих терапию лекарственными средствами - субстратами CYP3A, особенно если СYР3А-субстрат имеет узкий терапевтический диапазон (например, карбамазепин) и/или экстенсивно метаболизируется этим ферментом.

Может понадобиться коррекция дозы и, по возможности, тщательный мониторинг сывороточных концентраций лекарственного средства, метаболизирующегося CYP3A у пациентов, которые одновременно применяют кларитромицин. Известно, что следующие лекарственные препараты или группы препаратов метаболизируются одним и тем же изоферментом CYP3A: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (например, варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, которые метаболизируются другим изоферментом системы цитохрома Р450.

Антиаритмические средства:

В результате проведения постмаркетинговых исследований было зарегистрировано развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая имела место при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. В связи с этим, рекомендуется проводить ЭКГ-мониторирование для своевременного выявления удлинения интервала QT. Во время терапии кларитромицином следует контролировать концентрацию этих препаратов в сыворотке крови. Были зарегистрированы случаи развития гипогликемии после одновременного применения кларитромицина и дизопирамида, что требует контроля уровня глюкозы в крови.

Пероральные гипогликемические средства/инсулин:

Одновременное применение кларитромицина с некоторыми пероральными гипогликемическими средствами, такими как натеглинид и репаглинид, может вызвать выраженную гипогликемию. Необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.

Омепразол:

Применение кларитромицина (500 мг каждые 8 часов) в комбинации с омепразолом (40 мг в день) у взрослых здоровых добровольцев приводило к повышению равновесных концентраций омепразола (Сmах, АUС0-24 и Т1|2 были увеличены на 30 %, 89 % и 34 %, соответственно). При применении только омепразола среднее значение pH желудочного сока при измерении в течение 24 ч составило 5,2 при совместном применении омепразола с кларитромицином - 5,7.

Силденафил, тадалафил и варденафил:

Существует вероятность увеличения плазменных концентраций ингибиторов фосфодиэстеразы: сильденафила, тадалафила и варденафила, по крайней мере, частично, при их совместном применении с кларитромицином. В связи с этим может потребоваться уменьшение дозы ингибиторов фосфодиэстеразы.

Теофиллин, карбамазепин:

Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое (р ≤ 0,05) увеличение концентрации карбамазепина и теофиллина в плазме крови при одновременном применении с кларитромицином. В связи с этим может потребоваться уменьшение дозы.

Толтеродин:

Основной путь метаболизма толтеродина осуществляется через 2D6 изоформы цитохрома Р450 (СYР2D6). Однако в части популяции, лишенной СYР2D6, метаболизм происходит через СYР3А. В этой группе населения подавление СYР3А приводит к значительно более высоким концентрациям толтеродина в сыворотке крови. В популяции с низким уровнем метаболизма через СYР2D6 может потребоваться снижение дозы толтеродина в присутствии ингибиторов СYР3А, таких как кларитромицин.

Триазолбензодиазепины (например, альпразолам, мидазолам, триазолам):

Следует избегать комбинированного применения перорального мидазолама и кларитромицина. При внутривенном введении мидазолама с одновременным приемом кларитромицином следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременной коррекции дозы. Необходимо соблюдать те же меры предосторожности при применении других бензодиазепинов, которые метаболизируются СYР3А, включая триазолам и альпразолам. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно. Имеются сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (таких как сонливость и спутанность сознания) при совместном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать за пациентом, учитывая возможность увеличения побочных эффектов СО стороны ЦНС.

Другие лекарственные взаимодействия Аминогликозиды:

Следует обратить внимание на сопутствующее применение кларитромицина с другими ототоксичными лекарственными средствами, особенно аминогликозидами (см. раздел «Меры предосторожности»).

Колхицин:

Колхицин является субстратом CYP3A и Р-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды способны угнетать CYP3A и Pgp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина угнетение Pgp и/или CYP3A кларитромицином может привести к усилению действия колхицина. Необходимо наблюдать за состоянием пациентов на предмет выявления клинических симптомов токсичности колхицина (см. раздел «Меры предосторожности»),

Дигоксин:

Предполагается, что дигоксин является субстратом для Р-гликопротеина. Известно, что кларитромицин ингибирует Pgp. При совместном приеме кларитромицина и дигоксина ингибирование Pgp кларитромицином может привести к усилению действия дигоксина. Совместный прием дигоксина и кларитромицина также может привести к повышению сывороточной концентрации дигоксина. У некоторых пациентов отмечались клинические симптомы отравления дигоксином, включая потенциально летальные аритмии. При совместном приеме кларитромицина и дигоксина следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке.

Зидовудин:

Одновременное применение таблеток кларитромицина и зидовудина у ВИЧ-инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в сыворотке крови. Этого в существенной степени можно избежать путем соблюдения интервала между приемами кларитромицина и зидовудина не менее 4 часов.

Фенитоин и валъпроат:

Имеются данные о взаимодействиях ингибиторов CYP3A (включая кларитромицин) с препаратами, которые не метаболизируются с помощью CYP3A (фенитоином и вальпроевой кислотой). Для данных препаратов, при совместном применении с кларитромицином, рекомендуется определение их сывороточных концентраций, так как имеются сообщения об их повышении.

Двунаправленные фармакологические взаимодействия:

Атазанавир

Кларитромицин и атазанавир являются как субстратами, так и ингибиторами CYP3A. Существует свидетельство двунаправленного взаимодействия этих препаратов.

Совместное применение кларитромицина (500 мг 2 раза/сут) и атазанавира (400 мг 1 раз/сут) может привес