Инструкция
Описание
Прозрачный раствор от бесцветного до светло-коричневого цвета.
Состав
Активное вещество: рокурония бромид 50мг/5мл (10мг/мл)
Вспомогательные вещества: натрия ацетат, натрия хлорид, уксусная кислота ледяная, вода для инъекций.
Фармакотерапевтическая группа
Миорелаксанты периферического действия. Прочие четвертичные аммониевые соединения. КОДАТХ: М03АС09
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
После внутривенного введения однократной болюсной дозы рокурония бромида изменение его концентрации в плазме крови проходит три экспоненциальные фазы. У здоровых взрослых людей средний период полувыведения (95% доверительный интервал) составляет 73 (66-80) минуты, (кажущийся) объем распределения в равновесных условиях - 203 (193-214) мл/кг, клиренс плазмы - 3,7 (3,5-3,9) мл/кг в мин.
В контролируемых исследованиях показано, что клиренс плазмы у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушением функции почек замедлен, однако, в большинстве исследований наблюдаемые различия не достигали статистической значимости. Период полувыведения у больных с заболеваниями печени возрастает в среднем на 30 минут, клиренс снижается на 1 мл/кг в мин.
У младенцев (в возрасте от 3 месяцев до 1 года) кажущийся объем распределения в равновесных условиях повышен по сравнению с такими показателями у взрослых и детей. У более старших детей (3-8 лет) наблюдается тенденция к увеличению клиренса и укорочению периода полувыведения (приблизительно 20 минут) по сравнению со взрослыми, более младшими детьми (1-3 лет) и младенцами.
При введении препарата в форме непрерывной инфузии в течение 20 часов или более для облегчения механической вентиляции легких средний период полувыведения и средний (кажущийся) объем распределения в равновесных условиях увеличиваются. В рамках контролируемых клинических исследований были обнаружены значительные различия в зависимости от природы и степени мультиорганной недостаточности и индивидуальных характеристик пациентов. У пациентов с мультиорганной недостаточностью средний (± стандартное отклонение (SD)) период полувыведения составил 21,5 (±3,3) часа, (кажущийся) объем распределения в равновесном состоянии - 1,5 (±0,8) л/кг и клиренс плазмы - 2,1 (±0,8) мл/кг в мин
Рокурония бромид выводится с мочой и желчью. Экскреция с мочой достигает 40 % в течение 12-24 часов. После инъекции меченного радиоактивным изотопом рокурония бромида его экскреция составила в среднем 47 % с мочой и 43 % с калом в течение 9 дней. Приблизительно 50 % препарата выводится в неизмененном виде.
Фармакодинамика
Механизм действия
Эсмерон (рокурония бромид) - быстродействующий, недеполяризующий миорелаксант промежуточного действия, обладающий всеми фармакологическими эффектами (курареподобными), характерными для данного класса препаратов. Он блокирует никотиновые холинергические рецепторы на концевой пластинке двигательного нерва на мышце. Антагонистами этого действия являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, такие как неостигмин, эдрофоний и пиридостигмин.
Фармакодинамическое действие
ED90 (доза, необходимая для подавления на 90% сократительной реакции мышцы большого пальца на стимуляцию локтевого нерва) при внутривенной общей анестезии составляет примерно 0,3 мг/кг рокурония бромида. ED95 для младенцев ниже, чем для взрослых и детей (0,25; 0,35 и 0,40 мг/кг соответственно).
Клиническая продолжительность (время до спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 25% контрольного уровня) при дозе в 0,6 мг/кг рокурония бромида составляет 30-40 минут. Общая продолжительность (время до спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 90% контрольного уровня) составляет 50 минут. Среднее время спонтанного восстановления сократительной способности от 25 до 75% контрольного уровня (индекс восстановления) после болюсной дозы в 0,6 мг/кг рокурония бромида - 14 минут. При более низких дозировках (0,3-0,45 мг/кг) рокурония бромида (1-11/2 × ED 90) эффект наступает позже, и его продолжительность меньше. Клиническая продолжительность при дозе в 2 мг/кг составляет 110 минут.
Интубация во время обычной анестезии
В течение 60 секунд после внутривенного введения 0,6 мк/кг рокурония бромида (2 × ED90 при внутривенной общей анестезии) практически у всех больных достигают адекватных условий для интубации, а у 80 % из них условия для интубации расценивают как отличные. Общего паралича мышц, подходящего для любой процедуры, достигают в течение 2 минут. После введения 0,45 мг/кг рокурония бромида приемлемые условия для интубации создаются через 90 секунд.
Быстрая последовательная индукция
В процессе быстрой последовательной индукции анестезии с применением пропофола или фентанила/тиопентала после введения дозы в 1,0 мг/кг рокурония бромида адекватные условия интубации создаются в течение 60 секунд у 93 и 96% пациентов, соответственно. У 70% из них условия для интубации расценивают как отличные. Клиническая продолжительность действия рокурония бромида при этой дозе составляет около 1 часа, после чего нервно-мышечная проводимость может быть восстановлена. После введения дозы в 0,6 мг/кг рокурония бромида адекватные условия для интубации создаются в течение 60 секунд у 81 и 75% пациентов при проведении быстрой последовательной индукции анестезии с пропофолом или фентанилом/тиопенталом, соответственно.
Особые группы пациентов
У младенцев и детей среднее время начала действия препарата при интубационной дозе 0,6 мг/кг рокурония бромида немного короче, чем у взрослых. Продолжительность релаксации и время восстановления сократительной способности у детей могут быть короче по сравнению с младенцами и взрослыми.
Продолжительность действия поддерживающих доз рокурония бромида в 0,15 мг/кг может быть несколько больше у пожилых пациентов и пациентов с печеночной или почечной недостаточностью (приблизительно 20 минут) при использовании анестезии энфлюрана и изофлурана, чем у пациентов без нарушения функций экскреторных органов при внутривенной анестезии (приблизительно 13 минут).
При многократном введении поддерживающих доз на рекомендованном уровне кумулятивный эффект (прогрессивное увеличение продолжительности действия) не наблюдали.
Отделение интенсивной терапии
После непрерывной инфузии рокурония бромида в отделении интенсивной терапии время восстановления показателя четырехразрядной стимуляции до 0,7 зависит от уровня блокады в конце инфузии.
После непрерывной инфузии в течение 20 часов или более среднее время (диапазон) между возвратом Т2 к четырехразрядной стимуляции и восстановлением показателя четырехразрядной стимуляции до 0,7 приблизительно составляет 1,5 (1-5) часа у пациентов без мультиорганной недостаточности и 4 (1-25) часа у пациентов с
мультиорганной недостаточностью.
Сердечно-сосудистая хирургия
У больных, которым планируется проведение операции на сердце, наиболее частыми изменениями, наблюдаемыми во время развития максимального блока после введения 0,6-0,9 мг/кг препарата Эсмерон, являются слабое и клинически не выраженное учащение пульса - до 9%, и увеличение среднего артериального давления - до16% от контрольных уровней.
Восстановление нервно-мышечной проводимости
Введение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмин, пиридостигмин или эдрофоний) при повторном появлении Т2 или при первых признаках клинического восстановления приводит к восстановлению нервно-мышечной проводимости после блока, вызванного действием препарата Эсмерон.
Показания к применению
Препарат Эсмерон показан взрослым и детям от 0 до 18 лет (от доношенных новорожденных до подростков) как вспомогательное средство при общей анестезии для облегчения интубации трахеи во время стандартной последовательной индукции и для обеспечения релаксации скелетной мускулатуры во время хирургических вмешательств.
У взрослых Эсмерон также показан для облегчения интубации трахеи во время быстрой последовательной индукции и в качестве вспомогательного средства для облегчения интубации и искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии.
Способ применения и дозы
Как и другие миорелаксанты, Эсмерон должен вводиться только опытным клиницистом или под надзором опытного клинициста, которому известно действие или применение подобных препаратов.
Дозу препарата Эсмерон, как и в случае применения других миорелаксантов, нужно подбирать индивидуально для каждого больного. При подборе дозы следует принимать во внимание метод анестезии и предполагаемую продолжительность операции, метод седации и ожидаемую продолжительность механической вентиляции, возможное взаимодействие с другими, совместно назначаемыми препаратами, а также общее состояние пациента.
Для оценки нервно-мышечного блока и восстановления проводимости рекомендуется использовать соответствующие методы нервно-мышечного мониторинга.
Ингаляционные анестетики усиливают нервно-мышечный блок, вызванный препаратом Эсмерон. Это усиление, однако, становится клинически значимым только тогда, когда в процессе общей анестезии концентрация летучих веществ в тканях достигает уровня, достаточного для такого взаимодействия. Следовательно, подбор доз препарата Эсмерон следует проводить путем введения более низких поддерживающих доз через более длительные интервалы или же используя более низкие скорости инфузии препарата Эсмерон во время длительных (более 1 часа) процедур, проводящихся с использованием ингаляционного наркоза (см. "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие формы взаимодействий").
Риск ошибок при лечении: случайное введение нервно-мышечных блокаторов может привести к развитию серьезных побочных реакций, в том числе к летальному исходу. Препарат Эсмерон следует хранить с неповрежденными колпачком и обжимной крышкой, а также таким образом, чтобы минимизировать возможность выбора неправильного препарата.
У взрослых пациентов в качестве общей схемы при проведении эндотрахеальной интубации и для обеспечения мышечной релаксации при операциях различной длительности и для использования в отделении интенсивной терапии могут быть рекомендованы следующие дозы.
Хирургические процедуры
Трахеальная интубация:
Стандартная доза рокурония бромида для проведения эндотрахеальной интубации во время обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг, после которой адекватные условия для интубации трахеи развиваются примерно через 60 секунд у большинства пациентов.
При проведении быстрой последовательной индукции анестезии для облегчения условий интубации трахеи рекомендуемая доза составляет 1,0 мг/кг рокурония бромида, после которой адекватные условия для интубации трахеи развиваются примерно через 60 секунд у большинства пациентов.
При использовании дозы в 0,6 мг/кг рокурония бромида для проведения быстрой последовательной индукции анестезии рекомендуется проводить интубацию трахеи пациента через 90 секунд после введения препарата.
Для определения дозы рокурония бромида, необходимой для проведения быстрой последовательной индукции анестезии в отношении пациенток, которым проводится кесарево сечение, обратитесь к разделу "Применение в период беременности и кормления грудью".
Высокие дозы
Выбор более высокой дозы должен быть обоснован у каждого конкретного пациента. Отмечено, что введение начальных доз до 2 мг/кг рокурония бромида при проведении хирургических операций протекало без побочных эффектов со стороны сердечнососудистой системы. Применение этих доз рокурония бромида сокращает время начала его действия и увеличивает продолжительность действия (см. раздел «Фармакодинамика»).
Поддерживающие дозы
Рекомендуемая поддерживающая доза составляет 0,15 мг/кг рокурония бромида; в случае длительного ингаляционного наркоза ее следует уменьшить до 0,075-0,1 мг/кг. Поддерживающие дозы лучше всего вводить в тот момент, когда амплитуда мышечных сокращений восстановится до 25% от контрольного уровня или появятся 2-3 ответные реакции при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции.
Непрерывная инфузия
Если рокурония бромид вводят посредством непрерывной инфузии, рекомендуется начинать с нагрузочной дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида, а когда нервно-мышечная проводимость начнет восстанавливаться, начать инфузию. Скорость введения следует подобрать таким образом, чтобы величина мышечных сокращений находилась на уровне 10 % от контрольного уровня или поддерживалось наличие 1-2 ответных реакций при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции.
При внутривенной анестезии у взрослых пациентов скорость инфузии, необходимая для поддержания нервно-мышечной блокады на этом уровне, составляет 0,3-0,6 мг/кг в ч, а при ингаляционном наркозе скорость введения препарата варьируется от 0,3 до 0,4 мг/кг в ч. Рекомендуется проводить постоянный мониторинг нервно-мышечной проводимости, поскольку необходимая скорость инфузии может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и от различных методов анестезии.
Пациенты детского возраста
Для новорожденных (0-27 дней), младенцев (28 дней - 2 месяца), малышей (от 3-23 месяцев), детей (в возрасте 2-11 лет) и подростков (в возрасте 12-17 лет) рекомендуемые дозы препарата, используемые в качестве стандартной анестезии при интубации, и поддерживающие дозы идентичны дозам у взрослых пациентов.
Однако, продолжительность действия однократной дозы интубации у новорожденных и младенцев будет дольше чем у детей (2-11 лет).
При проведении непрерывной инфузии в педиатрии скорость инфузии такая же, как и для взрослых, за исключением детей (2-11 лет), которым могут потребоваться более высокие скорости инфузии. Рекомендуемая начальная скорость инфузии для детей такая же, как и для взрослых. Уже во время процедуры скорость должна быть скорректирована для того, чтобы поддерживать амплитуду мышечных сокращений на уровне 10% от контрольной амплитуды или наличие 1-2 ответов при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции.
Опыт применения рокурония бромида во время процедуры быстрой последовательной индукции анестезии у педиатрических пациентов ограничен, поэтому препарат не рекомендован для этой процедуры.
Пожилые пациенты и пациенты с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или почечной недостаточностью
Стандартной дозой лекарственного средства, применяемой при интубации пожилых пациентов и пациентов с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или почечной недостаточностью для обычной анестезии, является 0,6 мг/кг рокурония бромида.
При проведении процедуры быстрой последовательной индукции у пациентов с предполагаемой пролонгированной продолжительностью действия миорелаксанта рекомендуется использовать дозу 0,6 мг/кг рокурония бромида. Независимо от техники введения, рекомендуемая поддерживающая доза для этих пациентов составляет 0,075-0,1 мг/кг рокурония бромида, рекомендуемая скорость инфузии - 0,3-0,4 мг/кг в ч (см. «Непрерывная инфузия»), (см. также «Особые указания и меры предосторожности»).
Пациенты с избыточным весом и ожирением
При использовании препарата у пациентов с избыточной массой тела или ожирением (таковыми считаются больные, значение индекса массы тела которых больше 30) дозы рокурония бромида следует снижать, рассчитывая их, исходя из нормальных для данного возраста и пола показателей индекса массы тела.
Процедуры в отделении интенсивной терапии
Интубация трахеи
Для интубации трахеи следует использовать те же дозы препарата, которые были описаны выше в разделе, посвященном хирургическим процедурам.
Поддерживающие дозы
Рекомендуется начинать с дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида, с последующим переводом
на непрерывную инфузию препарата при восстановлении нервно-мышечной проводимости до 10% от исходного уровня или получении 1-2 ответов при четырехразрядной стимуляции. Дозировки всегда должны быть титрованы в индивидуальном порядке для каждого пациента.
Рекомендуемая начальная скорость инфузии для поддержания нервно-мышечного блока на уровне 80-90% (1-2 ответов при четырехразрядной стимуляции) у взрослых пациентов составляет 0,3-0,6 мг/кг в ч в течение первого часа введения, после чего на протяжении 6-12 часов необходимо снижать скорость инфузии, в соответствии с индивидуальной реакцией больного. Таким образом, индивидуальные потребности в определенной дозе препарата остаются относительно постоянными.
В рамках контролируемых клинических исследований были обнаружены значительные различия в почасовой скорости введения препарата пациентам, средние значения которой варьировались от 0,2 до 0,5 мг/кг-в ч в зависимости от природы и степени органной недостаточности, вида сопутствующих лекарственных средств и индивидуальных характеристик пациентов. Настоятельно рекомендуется обеспечить оптимальный контроль состояния пациента и наблюдение за нервно-мышечной передачей. Исследовался период введения препарата в течение 7 дней.
Особые группы пациентов
Вследствие ограниченного количества данных о безопасности и эффективности препарата, не рекомендуется использовать Эсмерон для облегчения проведения искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии у детей и пациентов пожилого возраста.
Кесарево сечение
При проведении операции кесарева сечения, препарат Эсмерон может применяться в составе методики быстрой последовательной индукции анестезии, если не предполагаются трудности при интубации трахеи и введена достаточная доза анестетика, или после интубации с применением суксаметония. Показано, что применение препарата Эсмерон в дозе 0,6 мг/кг является безопасным у женщин, подвергающихся кесареву сечению. Препарат Эсмерон не влияет на оценку по шкале Апгар, на мышечный тонус плода или на его кардиореспираторную адаптацию.
Дозы 1,0 мг/кг исследовались при проведении быстрой последовательной индукции анестезии, но не у пациенток, подвергающихся операции кесарева сечения. Поэтому в этой группе пациентов только доза 0,6 мг/кг является рекомендованной.
Введение препарата
Эсмерон вводится внутривенно как в виде болюсной инъекции, так и в виде непрерывной инфузии (см. раздел «Руководство по использованию препарата»).
Побочное действие
Наиболее часто возникающие побочные лекарственные реакции включают реакции/боль в месте инъекции, изменение основных показателей состояния организма и увеличение продолжительности нервно-мышечного блока. Наиболее часто сообщаемыми серьезными побочными лекарственными реакциями в пострегистрационный период наблюдения за препаратом являются «анафилактические и анафилактоидные реакции» и связанные с ними симптомы. См. также объяснения, приведенные после таблицы.
| Системно-органный класс MedDRA | Частота выявленияa | |
| Нечасто/редкоb(< 1/100, >1 /10000) | Очень редко(< 1/10000) | |
| Нарушения со стороны иммунной системы | Гиперчувствительность Анафилактическая реакция Анафилактоидная реакция Анафилактический шок Анафилактоидный шок | |
| Нарушения со стороны нервной системы | Вялый паралич | |
| Нарушения со стороны сердечной деятельности | Тахикардия | |
| Сосудистые нарушения | Гипотензия | Сосудистая недостаточность и шок Гиперемия |
| Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения | Бронхоспазм | |
| Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки | Ангионевротический отекКрапивницаСыпьЭритематозная сыпь | |
| Нарушения со стороны скелетных мышц и соединительной ткани | Мышечная слабостьcСтероидная миопатияc | |
| Общие нарушения и реакции в месте введения | Неэффективность препаратаСниженный лекарственный эффект/терапевтический ответПовышенный лекарственный эффект/терапевтический ответБоль в месте инъекцииРеакция в месте инъекции | Отек лица |
| Травмы, отравления и процедурные осложнения | Пролонгирование нервно-мышечного блокаЗамедление восстановления нервно-мышечной проводимости после анестезии | Дыхательные осложнения после анестезии |
MedDRA версии 8.1
a Частота встречаемости оценивается на основании данных, полученных в период пострегистрационного наблюдения за препаратом и данных из общей литературы.
b Данные наблюдений за препаратом в пострегистрационный период не позволяют определить точную частоту встречаемости. По этой причине сообщаемая частота была разделена на две, а не на пять категорий.
c После длительного применения в отделении интенсивной терапии.
Анафилактические реакции
Очень редко, но все-таки сообщается о возникновении тяжёлых анафилактических реакций в результате применения миорелаксантов, включая Эсмерон. Анафилактические/ анафилактоидные реакции: бронхоспазм, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (например, гипотензия, тахикардия, сосудистый коллапс - шок) и изменения со стороны кожи (например, ангионевротический отек, крапивница). В некоторых случаях эти реакции были фатальными. Из-за возможной тяжести этих реакций всегда необходимо иметь в виду возможность их возникновения и соблюдать соответствующие меры предосторожности.
Поскольку известно, что миорелаксанты способны вызывать высвобождение гистамина как локально в месте инъекции, так и системно, то поэтому при введении этих препаратов всегда необходимо учитывать возможное возникновение зуда и эритематозных реакций в месте инъекции и/или генерализованных гистаминоподобных (анафилактоидных) реакций (см. также анафилактические реакции выше).
Было показано только незначительное увеличение средней концентрации гистамина в плазме после быстрого болюсного введения 0,3-0,9 мг/кг рокурония бромида.
Пролонгирование нервно-мышечного блока
Наиболее частой побочной реакцией миорелаксантов, как класса лекарственных препаратов, является удлинение периода их фармакологического действия сверх необходимого периода времени. Степень этой реакции может варьировать от скелетно-мышечной слабости до глубокого и продолжительного паралича скелетных мышц, приводящего к дыхательной недостаточности или апноэ.
Миопатия
Миопатия отмечалась после использования различных миорелаксантов в отделении интенсивной терапии в комбинации с глюкокортикостероидами (см. раздел "Особые указания и меры предосторожности").
Реакции в месте введения препарата
Во время быстрой последовательной индукции анестезии сообщалось о болезненных ощущениях при инъекции, в особенности, когда больной ещё находится в сознании и при применении пропофола в качестве средства для индукции анестезии. В клинических исследованиях боль при инъекции отмечали у 16% пациентов, подвергавшихся быстрой последовательной индукции анестезии с применением пропофола, и менее чем у 0,5% пациентов, подвергавшихся быстрой последовательной индукции анестезии с применением фентанила и тиопентала натрия.
Особые группы пациентов
Проведенный мета-анализ 11 клинических исследований по использованию рокурония бромида у детей (n=704) показал, что тахикардия является нежелательной реакцией на применение препарата с частотой 1,4%.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к рокуронию, бромид-иону или к любому вспомогательному веществу.
Передозировка
В случае передозировки и развития пролонгированного нервно-мышечного блока пациенту необходимо продолжать вспомогательную искусственную вентиляцию легких и введение седативных препаратов. В данной ситуации есть два варианта отмены нервно-мышечного блока: у взрослых для отмены интенсивного и глубокого блока может использоваться сугаммадекс (доза вводимого сугаммадекса зависит от степени нервно-мышечного блока) или когда начнется спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости, необходимо ввести соответствующую дозу ингибитора ацетилхолинэстеразы (например, неостигмина метилсульфоната, эдрофония хлорида, пиридостигмина бромида) или сугаммадекса. Если введение ингибитора ацетилхолинэстеразы не снимает блокирующего эффекта препарата Эсмерон, необходимо продолжить вентиляцию до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание. Повторное введение ингибитора ацетилхолинэстеразы может быть опасным. В исследованиях на животных острая сердечно-сосудистая недостаточность, приводящая, в конечном итоге, к остановке сердца, не возникала вплоть до введения кумулятивной дозы, равной 750 × ED90 (135 мг/кг рокурония бромида).
Особые указания и меры предосторожности
Надлежащее применение и мониторинг
Поскольку Эсмерон вызывает паралич дыхательных мышц, больным, получающим этот препарат, абсолютно необходимо проводить искусственную вентиляцию легких вплоть до адекватного восстановления самостоятельного дыхания. Как и при использовании других миорелаксантов, важно предусмотреть возможные трудности интубации трахеи, особенно в случае использования препарата в составе методики быстрой последовательной индукции анестезии.
Остаточная кураризация
Как и при применении других миорелаксантов, были отмечены случаи развития остаточного блока и после использования препарата Эсмерон. Для того чтобы предупредить осложнения, возникающие в результате развития остаточного блока, рекомендуется проводить экстубацию трахеи только после того, как нервно-мышечная проводимость восстановится в достаточной степени. Гериатрические пациенты (65 лет и старше) могут быть подвержены повышенному риску развития остаточного нервно-мышечного блока. Также следует учитывать и другие факторы, которые могут вызывать развитие остаточного блока после экстубации в послеоперационный период (например, лекарственное взаимодействие или состояние больного). Необходимо рассмотреть возможность введения препаратов, восстанавливающих нервно-мышечную проводимость, особенно в тех случаях, при которых возникновение остаточного блока наиболее вероятно.
Анафилаксия
После введения миорелаксантов могут развиваться анафилактические реакции. Поэтому всегда следует предпринимать необходимые меры предосторожности, целью которых является лечение таких реакций. Меры предосторожности должны быть предприняты, особенно при наличии анафилактических реакций на миорелаксанты в анамнезе, поскольку известны случаи перекрёстной аллергической реакции на миорелаксанты.
Длительное применение в реанимации
После длительного введения миорелаксантов пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии, может отмечаться развитие пролонгированного нервно-мышечного блока и/или мышечной слабости. Для предотвращения возможной пролонгации нервно-мышечного блока и/или передозировки необходимо, чтобы в течение всего периода применения миорелаксантов осуществлялся мониторинг нервно-мышечной проводимости, а также, чтобы больные получали адекватное обезболивание и седативные препараты. Более того, миорелаксанты следует вводить в тщательно подобранных дозах в соответствии с индивидуальной реакцией больного, причем введение должно осуществляться опытным врачом, знакомым с действием миорелаксантов или под его наблюдением, а также при использовании соответствующей техники нервно-мышечного мониторинга.
После продолжительного введения недеполяризующих миорелаксантов в комбинации с терапией глюкокортикостероидами в отделении интенсивной терапии возможно развитие миопатии. Поэтому больным, получающим и миорелаксанты, и глюкокортикостероиды, период введения миорелаксанта должен быть по возможности максимально ограничен. Применение с суксаметонием
Если для интубации применяется суксаметоний, то введение препарата Эсмерон следует отложить до клинического восстановления нервно-мышечной проводимости после блока, вызванного суксаметонием.
Риск смерти вследствие ошибки в лечении
Введение препарата Эсмерон сопровождается параличом, что может привести к остановке дыхания и смерти; такое развитие может быть более вероятным у пациента, для которого препарат не предназначен. Следует убедиться в правильном выборе назначенного препарата и избегать путаницы с другими растворами для инъекций, которые применяются при критических состояниях и в других клинических ситуациях. Если препарат вводит другой медработник, убедитесь, что предназначенная доза четко обозначена и передана.
Факторы, которые могут повлиять на фармакокинетику и/или фармакодинамику препарата Эсмерон:
Заболевания печени и/или желчевыводящих путей и почечная недостаточность
Поскольку рокурония бромид выводится с мочой и желчью, то его следует с осторожностью использовать у больных с клинически выраженными заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или почечной недостаточностью. У этих групп больных наблюдалась пролонгация действия рокурония бромида при дозах 0,6 мг/кг.
Увеличение времени циркуляции
Состояния, связанные с увеличением времени циркуляции препарата в крови, такие как сердечно-сосудистые заболевания, старческий возраст и отечность, приводящая к увеличению объема распределения, могут способствовать более позднему началу действия препарата. Продолжительность действия может быть также увеличена из-за сниженного клиренса плазмы.
Заболевания нервно-мышечной системы
Как и другие миорелаксанты, Эсмерон следует с крайней осторожностью применять у больных с заболеваниями нервно-мышечной системы или пациентов, перенесших полиомиелит, поскольку реакция на мышечные релаксанты в этих случаях может быть существенно изменена. Выраженность и направление этих изменений могут быть различными. У больных с тяжелой миастенией или миастеническим синдромом (синдром Итона-Ламберта) небольшие дозы препарата Эсмерон могут вызывать выраженный нервно-мышечный блок, поэтому дозу препарата Эсмерон следует подбирать в соответствии с индивидуальной реакцией больного.
Гипотермия
При проведении хирургических вмешательств на фоне гипотермии блокирующий эффект препарата Эсмерон на нервно-мышечную систему усиливается, а длительность действия увеличивается.
Ожирение
Как и другим миорелаксантам, препарату Эсмерон может быть свойственно увеличение продолжительности действия и времени спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости при использовании у больных, страдающих ожирением (когда доза рассчитывается исходя из фактической массы тела).
Ожоги
У пациентов с ожогами может развиваться резистентность к недеполяризующим миорелаксантам. Следует проводить подбор эффективной дозы методом титрования.
Состояния, которые могут усиливать эффект препарата Эсмерон
Гипокалиемия (например, после тяжелой рвоты, диареи или лечения диуретиками), гипермагниемия, гипокальциемия (после массивных переливаний), гипопротеинемия, обезвоживание, ацидоз, гиперкапния, кахексия.
В связи с этим, тяжелые нарушения баланса электролитов, изменения pH крови или дегидратация должны быть, по возможности, скорректированы.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность
Клинические данные о применении рокурония бромида беременными женщинами отсутствуют. В исследованиях на животных до настоящего времени не обнаружено свидетельств прямого или косвенного вредного воздействия на процесс протекания беременности, эмбриональное/утробное развитие, роды или постнатальное развитие. Необходимо с особой тщательностью подходить к вопросу назначения Эсмерона беременным женщинам.
Кесарево сечение
При проведении операции кесарева сечения, препарат Эсмерон может применяться в составе методики быстрой последовательной индукции анестезии, если не предполагаются трудности при интубации трахеи и введена достаточная доза анестетика, или после интубации с применением суксаметония. Показано, что применение препарата Эсмерон в дозе 0,6 мг/кг является безопасным у женщин, подвергающихся кесареву сечению. Препарат Эсмерон не влияет на оценку по шкале Ангар, на мышечный тонус плода или на его кардиореспираторную адаптацию. Анализы проб крови из пупочного канатика свидетельствуют о том, что только очень незначительные количества рокурония бромида проникают через плацентарный барьер, что не приводит к возникновению клинически значимых нежелательных эффектов у новорожденного.
Примечание 1: дозы 1,0 мг/кг исследовались при проведении быстрой последовательной индукции анестезии, но не у пациенток, подвергающихся операции кесарева сечения. Поэтому в этой группе пациентов только доза 0,6 мг/кг является рекомендованной. Примечание 2: восстановление нервно-мышечной проводимости после введения миорелаксантов может быть замедленным или быть неполным у пациенток, получающих соли магния для лечения токсикоза беременных, поскольку соли магния усиливают нервно-мышечный блок. Поэтому у таких пациенток дозы препарата Эсмерон должны быть снижены и их необходимо титровать в зависимости от мышечного ответа.
Лактация
Не известно, выделяется ли Эсмерон в материнское грудное молоко. Исследования на животных показали наличие незначительного количества Эсмерона в грудном молоке. Результаты исследований на животных не указывают на прямое или косвенное вредное воздействие данного препарата на процесс протекания беременности, эмбриональное/утробное развитие, роды или постнатальное развитие. Эсмерон следует назначать кормящей матери только в том случае, когда, по мнению наблюдающего ее врача, ожидаемые преимущества использования препарата превосходят риски.
Влияние на способность управлять автотранспортом и работать с механизмами
Поскольку препарат Эсмерон применяют в качестве вспомогательного средства при проведении общей анестезии, следует соблюдать обычные меры предосторожности, рекомендуемые после проведения общей анестезии для амбулаторных пациентов.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия
Показано, что ниже перечисленные лекарственные препараты влияют на силу и/или продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов.
Влияние других лекарственных препаратов на Эсмерон
Усиление эффекта
• Галогенезированные летучие анестетики усиливают нервно-мышечный блок, вызванный препаратом Эсмерон. Этот эффект становится заметным только при введении поддерживающих доз (см. "Способ применения и дозы"). Восстановление нервно-мышечной проводимости с помощью ингибиторов ацетилхолинэстеразы может замедляться.
•Предшествующее введение суксаметония (см. "Особые указания и меры предосторожности").
•Длительное сопутствующее введение глюкокортикостероидов и препарата Эсмерон в отделении интенсивной терапии может привести к увеличению продолжительности нервно-мышечного блока или к миопатии (см. разделы "Особые указания и меры предосторожности" и "Побочное действие").
Препараты других групп
•Антибиотики; аминогликозиды, линкозамиды и полипептидные антибиотики ациламино-пенициллинового ряда;
•Диуретики, хинидин и его изомер хинин, соли магния, блокаторы кальциевых каналов, соли лития, местные анестетики (лидокаин внутривенный, бупивакаин эпидуральный) и острое введение фенитоина или β-адреноблокаторов.
Рекураризация отмечалась после послеоперационного введения аминогликозидов, линкозамида, полипептидных и антибиотиков ациламино-пенициллинового ряда, хинидина, хинина