Инструкция
Состав
действующее вещество:
1 мл раствора содержит 5,0 мг левобупивакаина (в форме гидрохлорида), что эквивалентно 50 мг левобупивакаина на ампулу 10 мл;
вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидроксид, кислота хлористоводородная, вода для инъекций.
Фармакотерапевтическая группа
Средства для местной анестезии, амиды. Код АТС N01B В10.
Показания
Взрослые
Анестезия для хирургических вмешательств:
больших, например, эпидуральная, интратекальная, блокада периферических нервов; малых, например, местная инфильтрационная анестезия.Обезболивание:
длительная эпидуральная инфузия, однократное или многократное эпидуральное болюсное введение для обезболивания, особенно в послеоперационном периоде или во время родов.Дети (старше 12 лет)
Инфильтрационная аналгезия (илиоингвинальная / илиогипогастральная блокада).
Противопоказания
Растворы левобупивакаина 2,5 мг/мл, 5 мг/мл, и 7,5 мг/мл, противопоказаны для использования в парацервикальной блокаде в акушерстве и для внутривенной региональной анестезии (например, блокада Бира).
Общие противопоказания для проведения регионарной анестезии. Известная повышенная чувствительность к левобупивакаину, местным анестетикам - амидам или другим компонентам препарата. Раствор левобупивакаина 7,5 мг/мл не должен применяться в акушерстве. Тяжелая артериальная гипотензия, например, кардиогенный или гиповолемический шок. Противопоказания относительно применения левобупивакаина при блокаде Бира, парацервикальной блокаде и применения 7,5 мг/мл раствора в акушерстве основаны на зарегистрированных случаях нежелательных реакций при применении бупивакаина. Применение левобупивакаина в таких случаях не исследовалось.Способ применения и дозы
Введение Левобупивакаина должно осуществляться только врачом, имеющим необходимую подготовку и опыт, или под его непосредственным контролем.
Следует избегать быстрого введения большого объема раствора местного анестезирующего средства; всегда должны применяться фракционные (нарастающие) дозы. Следует применять наименьшую дозу и концентрацию, которая позволяет получить желаемый результат. Доза любого местного анестезирующего средства зависит от способа введения анестетика, части тела, нуждающейся в анестезии, васкуляризации ткани, количества нейронных сегментов, которые должны быть блокированы, интенсивности блокады, необходимой степени релаксации мышц, необходимой длительности анестезии, индивидуальной переносимости и физического состояния пациента. Особого внимания заслуживают пациенты с неудовлетворительным общим состоянием (из-за возраста или других факторов, например, нарушения сердечно-сосудистой функции, тяжелых заболеваний печени или значительной почечной дисфункции).
До и после болюсной инъекции, разовый объем которой не должен превышать 5 мл, необходимо выполнить аспирационную пробу, чтобы избежать внутрисосудистого введения. Во время манипуляции рекомендуется контролировать жизненно важные функции и поддерживать вербальный контакт с пациентом.
Для уменьшения риска потенциально серьезных побочных реакций, следует применить необходимые меры по стабилизации состояния пациента перед выполнением большой блокады и подобрать соответствующую дозу препарата. Перед проведением полной блокады нерва следует провести пробное введение 3-5 мл короткодействующего местного анестетика, содержащего адреналин. Эта тест-доза должна быть повторена в случае, если эпидуральный катетер был смещен. После введения каждой тест-дозы рекомендовано подождать определенное время до наступления анестезии.
Не рекомендуется использование левобупивакаина на протяжении более 24 часов.
Таблица 1
| Рекомендуемые дозы | ||||
| Концентрации(мг/мл)5 | Доза (мл) | Доза (мг) | Степень миорелаксации | |
| Анестезия дляхирургических вмешательств | ||||
| Эпидуральная дляхирургического вмешательства1 | 5,0-7,5 | 10-20 | 50-150 | от средней до полной |
| Эпидуральная длякесарева сечения 2 | 5,0 | 15-30 | 75-150 | от средней до полной |
| Периферического нерва | 2,55-5,0 | 1-40 | максимальная 150 | от средней до полной |
| Интратекальная | 5,0 | 3 | 15 | от средней до полной |
| Местная инфильтрационная (взрослые) | 2,55 | 1-60 | максимальные 150 | не применимо |
| Местная инфильтрационная (дети старше 12 лет)3 | 2,55 | 0,50 мл/кг/сторона | 1,25 мг/кг/сторона | не применимо |
| 5,0 | 0,25 мл/кг/сторона | 1,25 мг/кг/сторона | не применимо | |
| Обезболивание 4 | ||||
| Обезболивание в родах5 (эпидуральное болюсное введение) | 2,55 | 6-10 | 15-25 | от минимальной до средней |
| Обезболивание в родах (эпидуральная инфузия) | 1,256 | 4-10 мл/ч | 5-12,5 мг/ч | от минимальной до средней |
| Послеоперационное обезболивание (эпидуральная инфузия) | 1,25 | 10-15 мл/ч | 12,5-18,75 мг/ч | от минимальной до средней |
| Послеоперационное обезболивание (эпидуральная инфузия) | 2,5 | 5-7,5 мл/ч | 12,5-18,75 мг/ч | от минимальной до средней |
| 1 Вводится в течение 5 мин. | ||||
| 2 Вводится в течение 15-20 мин. | ||||
| 3 Нет данных применения в педиатрии младше 6 месяцев от роду | ||||
| 4 В случаях, когда левобупивакаин комбинируется для обезболивания с другими средствами, например, опиоидами, доза левобупивакаина должна быть уменьшена, желательно путем применения меньшей концентрации (например, 1,25 мг/мл). | ||||
| 5 Рекомендован интервал между двумя введениями - 15 мин. | ||||
| 6 Разводить раствор левобупивакаина следует 9 мг/мл (0,9%) раствором натрия хлорида, не содержащим консервантов, и с соблюдением стандартных процедур по обеспечению стерильности. | ||||
| Дозы в таблице являются рекомендованными - это те дозы, которые считаются необходимыми для проведения успешной блокады. Возможны индивидуальные отклонения во времени начала и длительности действия. | ||||
Рекомендуемая максимальная разовая доза составляет 150 мг.
Максимальная рекомендуемая доза в течение 24-часового периода составляет 400 мг.
Для послеоперационного обезболивания доза не должна превышать 18,75 мг/час.
Для кесарева сечения, не должны быть использованы концентрации препарата выше 5,0 мг/мл. Максимальная рекомендуемая доза составляет 150 мг.
Для обезболивания родов при эпидуральной анестезии, доза не должна превышать 12,5 мг/час.
Дети. Для детей, максимальная рекомендуемая доза для инфильтрационной анестезии (илиоингвинальная-илиогипогастральная блокада) составляет 1,25 мг/кг/сторона.
Пожилые. Для пожилых истощенных или тяжелобольных пациентов следует рассмотреть вопрос о снижение дозы левобупивакаина, в соответствии с их физическим состоянием.
При послеоперационном обезболивании необходимо учитывать дозу, полученную во время операции.
Пациенты с нарушением функции печени, почек. Отсутствуют данные о применении у больных с печеночной недостаточностью.
Побочные реакции
При применении левобупивакаина могут возникать реакции, типичные для других анестезирующих средств из группы амидов. Основные причины побочных реакций этой группы препаратов связаны с возможной передозировкой или непреднамеренным внутрисосудистым введением. Случайное интратекальное введение препарата сопровождается более выраженной спинальной анестезией, также возможно развитие апноэ, резкое падение артериального давления, потеря сознания.
Оценка нежелательных явлений основана на нижеследующих данных о частоте возникновения: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (≥ 1/1, 000 до < 1/100), редко (≥ 1/10, 000 до < 1/1000), очень редко (< 1/10, 000), неизвестно (не может быть оценена на основе имеющихся данных).
В целом в клинических испытаниях (II/III фазы), в которых лечение левобупивакаином получил 1141 пациент, наиболее часто (≥ 5%) развивались следующие побочные реакции: Очень часто: гипотензия (31%), тошнота (21%), послеоперационная боль (18%), лихорадка (17%), рвота (14%), анемия (12%).
Часто: зуд, боль, головная боль, запор, головокружение, дистресс плода.
В клинических испытаниях II/III фазы, в которых левобупивакаин (N = 509) сравнивался с бупивакаином (N = 453) отмечены следующие побочные реакции:
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы.
Часто: анемия, увеличение выделения раневого отделяемого через дренаж, лейкоцитоз. Нечасто: отек.
Нарушения со стороны нервной системы.
Часто: головокружение, диплопия, гипестезия, парестезии, сонливость, локальное снижение чувствительности, беспокойство.
Редко: непроизвольное сокращение мышц, тремор, спутанность сознания, гипокинезия, синкопальное состояние, генерализованный спазм.
Функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Очень часто: гипотония (19,6%, бупивакаин - 20,5%).
Часто: ЭКГ-нарушения, брадикардия, тахикардия, гипертония.
Нечасто: мерцание предсердий, аритмия, экстрасистолия, остановка сердца, постуральная гипотензия.
Респираторные, торакальные и медиастенальные нарушения.
Часто: кашель.
Нечасто: отек легких, апноэ, бронхоспазм, диспноэ, дыхательная недостаточность. Гастроинтестинальные нарушения.
Очень часто: тошнота (11,6%, бупивакаин - 14,6%), рвота.
Часто: вздутие живота, запор, метеоризм, боль в животе, диспепсия, диарея.
Нечасто: кишечная непроходимость.
Нарушения со стороны печени и желчевыделительной системы.
Нечасто: увеличение содержания билирубина.
Нарушения со стороны кожи.
Часто: зуд, сыпь.
Нечасто: повышенное потоотделение, нарушение пигментации.
Нарушения со стороны почек и мочевыделительной системы.
Часто: альбуминурия, гематурия, отклонения в анализе мочи, недержание мочи, снижение скорости потока мочи, инфекции мочевыводящих путей.
Беременность, роды и послеродовый период.
Часто: дистресс плода задержка родов, кровотечения во время беременности.
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез.
Часто: боль в молочных железах (женщины).
Другое.
Часто: послеоперационная боль, лихорадка, боль в спине, головная боль, боль, гипотермия, ознобы.
Нечасто: астения.
Постмаркетинговые сообщения
Очень редко сообщалось о судорогах после случайного внутривенного введения. Сообщалось о случаях анафилаксии.
Сообщалось о длительной слабости или нарушении чувствительности (в некоторых случаях продолжительных), что было связано с терапией левобупивакаином. Сложно определить, были ли продолжительные эффекты результатом медикаментозной токсичности, нераспознанной травмы во время хирургического вмешательства или других механических факторов, таких как введение катетера и манипуляции.
Сообщалось о синдроме конского хвоста или признаках и симптомах потенциального повреждения основания спинного мозга или корешков спинномозговых нервов (включая парестезии, слабость нижних конечностей или паралич, потеря контроля над опорожнением кишечника и/ или мочеиспусканием и приапизм), что ассоциировано с терапией левобупивакаином. Данные явления были более выраженными и в ряде случав носили перманентный характер, когда левобупивакаин использовался свыше 24-х часов. Однако невозможно определить, были ли эти побочные реакции связаны с действием левобупивакаина, механической травмой спинного мозга или корешков спинномозговых нервов, или кровоизлияниями в нижние отделы позвоночника.
Также сообщалось о проходящем синдроме Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм, односторонняя потливость и/ или гиперемия), ассоциированном с применением местных анестезирующих средств, включая левобупивакаин. После прекращения терапии проявления указанной побочной реакции исчезают.
Передозировка
Случайное внутрисосудистое введение местных анестетиков может привести к немедленной токсической реакции. В случае передозировки, время достижения пиковых концентраций препарата в плазме может составлять до 2 часов после введения, в зависимости от места инъекции, следовательно, симптомы токсического поражения могут быть отсроченными. Эффекты препарата могут быть продлены.
Системные побочные реакции после передозировки или случайной внутрисосудистой инъекции, описанные для местных анестетиков длительного действия, включают в себя как проявления со стороны ЦНС, так и сердечно-сосудистые эффекты.
Проявления со стороны ЦНС
При судорогах необходимо немедленно начать внутривенное введение тиопентала или диазепама,.титруя дозу. Тиопентал и диазепам также угнетают центральную нервную систему, дыхание и функцию сердца. Поэтому их использование может привести к апноэ. Нейромышечные блокаторы могут быть использованы, только если врач уверен в наличии возможности поддержания проходимости дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции.
При отсутствии своевременного лечения судороги, последующие гипоксия и гиперкапния, а также угнетение сердечной деятельности под влиянием местного анестетика могут вызвать нарушение сердечного ритма, фибрилляцию желудочков или остановку сердца
Сердечно-сосудистые эффекты
Предварительное введение жидкости и/или применение вазопрессоров позволяет предотвратить или уменьшить снижение артериального давления. При снижении артериального давления показана внутривенная инфузия кристаллоидов или коллоидов и/или введение вазопрессоров в возрастающих дозах. Также следует устранить как можно быстрее все другие причины снижения артериального давления. При развитии тяжелой брадикардии целесообразно введение атропина в дозе 0,3-1 мг, что обычно позволяет увеличить частоту сердечных сокращений до приемлемого уровня. В случае развития сердечной аритмии следует проводить лечение согласно существующим рекомендациям, фибрилляция желудочков требует проведения дефибрилляции (кардиоверсии).
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность
Исследования тератогенности препарата у крыс (180 мг/м2/день) и кроликов (220 мг/м2/день) не обнаружили каких-либо побочных эффектов на органогенез или раннее эмбриональное развитие. Использовались дозы, которые равнялись приблизительно половине максимальной рекомендованной дозы для человека (570 мг/человека или 352 мг/м2), рассчитанной на площадь поверхности тела. Не обнаружено побочных эффектов на позднее развитие плода, роды, кормление грудью, жизнеспособность или развитие новорожденных крыс, в перинатальных и постнатальных исследованиях препарата в дозах, которые равнялись приблизительно половине максимальной рекомендованной дозы для человека, рассчитанной на площадь поверхности тела. Отсутствуют данные контролируемых исследований влияния левобупивакаина на развитие плода у беременных женщин. Левобупивакаин может применяться у беременных, только тогда, когда потенциальная польза преобладает над риском.
Роды
Местные анестезирующие средства, включая левобупивакаин, быстро проникают через плаценту и при проведении эпидуральной блокады могут вызывать проявления токсичности разной степени у беременной, плода и новорожденного. Развитие и степень токсичности зависят от процедуры и техники обезболивания, типа и количества применяемого лекарственного средства. Побочные реакции у роженицы, плода и новорожденного включают изменения со стороны ЦНС, периферического сосудистого тонуса и нарушения сердечной функции. При применении левобупивакаина для регионарной анестезии при обезболивании в акушерстве были зарегистрированы артериальная гипотензия у матерей, брадикардия у плода и уменьшение двигательной активности плода. Местные анестезирующие средства вызывают расширение сосудов, блокируя симпатические нервы. Для предотвращения снижения артериального давления применяются внутривенное введение жидкости, подъем ног беременной, смещение матки влево. Также нужен постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений плода и желательно применение электронных приборов для мониторинга состояния плода.
Раствор 7,5 мг/мл не рекомендуется применять в акушерской практике из-за повышенного риска кардиотоксичности, который ранее был подтвержден для бупивакаина. Опыт применения левобупивакаина 7,5 мг/мл в акушерской хирургии отсутствует.
Период кормления грудью
При применении местных анестезирующих препаратов некоторое количество лекарственного средства попадает в грудное молоко, потому левобупивакаин должен применяться с осторожностью у матерей, которые кормят грудью. Экскреция левобупивакаина или его метаболитов в молоко у людей не изучалась. Исследования на крысах продемонстрировали, что после введения левобупивакаина самкам, которые кормят, незначительное количество лекарственного средства может быть обнаружено у младенцев.
Дети (старше 12 лет)
У детей старше 12 лет максимальная доза для обезболивания (илиоингвинальная/илиогипогастральная блокада) составляет 1,25 мг/кг/сторона. Безопасность и эффективность применения левобупивакаина у детей старше 12 лет по другим показаниям не установлены. Безопасность и эффективность применения левобупивакаина у детей до 12 лет не установлены.
Меры предосторожности
При выполнении анестезии с применением левобупивакаина непреднамеренная внутривенная инъекция может привести к остановке сердца (в некоторых случаях с летальным исходом). Невзирая на быстрое выявление и соответствующее лечение, могут понадобиться длительные реанимационные мероприятия. Опыт по данной проблеме, полученный при применении бупивакаина, в настоящее время недостаточный, поскольку специальные исследования не проводились. Как и все местные анестезирующие средства группы амидов, левобупивакаин должен применяться в постепенно нарастающих дозах. Сообщалось о случаях тяжелой брадикардии, артериальной гипотензии и дыхательной недостаточности с остановкой сердца (некоторые из них были летальными), связанные с местными анестезирующими средствами, включая левобупивакаин. Из-за того, что левобупивакаин не должен быстро вводиться в больших дозах, препарат не рекомендуется применять в экстренных ситуациях, где нужно быстрое наступление анестезии для хирургического вмешательства.
У беременных существует высокий риск развития аритмий, сердечно-сосудистой недостаточности и недостаточности кровообращения с летальным исходом после ошибочного быстрого внутривенного введения бупивакаина. Для кесарева сечения рекомендуется раствор левобупивакаина 5 мг/мл в дозах до 150 мг.
Местные анестезирующие средства должны применяться только врачами, которые при возникновении острых неотложных состояний, связанных с токсичностью анестетика, смогут оказать соответствующую экстренную помощь. Должен быть доступен комплект реанимационного оборудования - кислород, лекарственные средства для реанимации, оборудование для сердечно-легочной реанимации и должен присутствовать необходимый персонал для лечения токсических реакций и связанных с ними неотложных состояний. Задержка в оказании неотложной помощи при возникновении острой побочной реакции, нарушении дыхания (гиповентиляция по любой причине), и/или измененной чувствительности может привести к развитию ацидоза, остановке сердца и, возможно, летальному исходу.
Важно перед инъекцией первой или последующих доз местного анестетика проводить пробную аспирацию крови или цереброспинальной жидкости во избежание внутрисосудистого или интратекального введения анестетика. Однако отсутствие крови или ликвора при пробной аспирации не всегда гарантирует отсутствие внутрисосудистого или интратекального введения. Левобупивакаин должен применяться с осторожностью у больных, которые получают другие местные анестезирующие средства или средства, структурно схожие с местными анестетиками группы амидов, так как токсичные эффекты этих препаратов потенцируются.
При блокаде периферических нервов, когда необходимы большие объемы местного анестезирующего средства, более высокие концентрации (мг/мл) левобупивакаина должны применяться с осторожностью. Экспериментальные исследования на животных демонстрируют токсичное влияние на ЦНС и сердечно-сосудистую систему, которое является дозозависимым, и, таким образом, более высокая концентрация, но в одинаковом объеме, вероятно, будет приводить к кардиотоксичности.
Безопасное и эффективное применение местных анестезирующих средств зависит от точного дозирования, техники манипуляций, предосторожности и готовности к соответствующим безотлагательным мероприятиям при развитии осложнений и тяжелых состояний.
Должна применяться наименьшая доза, которая вызывает эффективную анестезию и препятствует созданию высоких концентраций лекарственного средства в плазме крови или высокого уровня спинальной блокады и развитию серьезных нежелательных эффектов. Во избежание риска внутрисосудистой инъекции, введение препарата должно осуществляться медленно и с постепенным нарастанием дозы лекарственного препарата, с частым проведением пробной аспирации перед или во время инъекции. В случае непрерывного введения с помощью катетера пробная аспирация шприцем должна использоваться перед и во время каждой дополнительной инъекции. При применении эпидуральной анестезии рекомендуется сначала ввести тестовую дозу местного анестезирующего средства с быстрым началом действия и наблюдать за пациентом на наличие реакций со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем и симптомов возможного интратекального введения. Когда позволяют клинические условия, для тестовой дозы нужно использовать растворы, содержащие адреналин, так как циркуляторные изменения, вызванные адреналином, могут служить предупредительным сигналом непреднамеренной внутрисосудистой инъекции. Следует помнить, что существует вероятность внутрисосудистой инъекции, даже если аспирационные тесты негативны.
Сообщалось о системных побочных реакциях при передозировке или случайной внутрисосудистой инъекции местных анестезирующих средств пролонгированного действия с вовлечением ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
Левобупивакаин необходимо применять с осторожностью при состояниях, связанных с нарушениями функций сердечно-сосудистой системы (см. «Противопоказания»).
Инъекция повторных доз местных анестезирующих средств может вызывать значительное повышение уровня лекарственного средства в плазме крови с каждой повторной дозой из-за медленной аккумуляции лекарственного средства или его метаболитов или замедленной метаболической деградации. Толерантность к повышенному уровню анестетика в плазме крови зависит от физического состояния пациента. С осторожностью местные анестезирующие средства также должны применяться у больных с артериальной гипотензией, гиповолемией или нарушениями сердечно-сосудистой функции, особенно связанной с нарушениями проводимости.
После каждой инъекции местного анестезирующего средства необходим тщательный и постоянный мониторинг показателей сердечно-сосудистой и дыхательной функции (адекватность вентиляции легких) и состояния сознания пациента. Врач должен помнить, что обеспокоенность, тревога, бессвязная речь, предобморочное состояние, онемение и покалывание в области рта и губ, металлический привкус во рту, головокружение, шум в ушах, затуманенное зрение, тремор, подергивание, депрессия или сонливость могут быть ранними симптомами токсического действия на ЦНС.
Местные анестезирующие средства группы амидов, такие как левобупивакаин, метаболизируются в печени, поэтому эти препараты, особенно повторные дозы, должны применяться с осторожностью у больных с заболеваниями печени. Пациенты с тяжелыми заболеваниями печени из-за их неспособности адекватно метаболизировать местные анестезирующие средства обычно имеют больший риск достижения токсичных концентраций в плазме крови. Также с осторожностью местные анестезирующие средства должны применяться у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поскольку они могут иметь меньшие компенсаторные резервы относительно функциональных изменений, связанных с увеличением AV проводимости, вызванных этими препаратами.
Многие препараты, применяемые для проведения анестезии, считаются потенциальными триггерами для развития злокачественной гипертермии. Не известно, вызывают ли развитие злокачественной гипертермии местные анестезирующие средства группы амидов.
Эпидуральная анестезия
Во время эпидуральной анестезии левобупивакаин должен применяться в нарастающих объемах (от 3 до 5 мл) с достаточным интервалом времени между дозами, чтобы выявить токсические проявления возможной внутрисосудистой или интратекальной инъекции. Перед и в течение каждой дополнительной инъекции при длительном введении препарата с помощью катетера необходимо проведение пробной аспирации шприцем. Но даже при негативных аспирационных тестах внутрисосудистое введение препарата не исключается. При применении эпидуральной анестезии рекомендовано сначала введение тест-дозы и наблюдение за возможным развитием побочных реакций, и при их отсутствии введение полной дозы препарата. Для тест-дозы рекомендовано использование короткодействующего анестезирующего средства группы амидов, например, лидокаина (3 мл), для выявления ошибочного интратекального введения. Интратекальное введение проявляется в течение нескольких минут в виде симптомов субарахноидальной блокады (например, сниженная чувствительность в области ягодиц, парез ног или, в случае седации пациента, - отсутствие коленного рефлекса). Ошибочное интратекальное введение местных анестезирующих средств может привести к высокой спинномозговой анестезии с развитием апноэ, тяжелой артериальной гипотензии и потерей сознания. Но существует вероятность внутрисосудистого или интратекального введения, даже если результат тест-дозы негативен. Сама тест-доза может вызывать системную токсическую реакцию, распространенную субарахноидальную блокаду или побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.
В настоящий момент имеется ограниченное количество клинических данных относительно использования левобупивакаина свыше 24-х часов. Имеются сообщения о развитии синдрома конского хвоста и явлений нейротоксичности, которые имели временную связь с использованием левобупивакаина свыше 24-х часов для эпидуральной анестезии. Эти явления были более тяжелыми и в ряде случаев носили постоянный характер при использовании левобупивакаина свыше 24-х часов. Т.о. использование левобупивакаина свыше 24-х часов не рекомендуется.
При выполнении эпидуральной анестезии является критичным выполнить тест аспирации крови или цереброспинальной жидкости при введении любого местного анестетика, перед введением первоначальной и всех последующих доз. Тем не менее, отрицательный тест не исключает внутрисосудистое или интратекальное введение анестетика. Левобупивакаин должен использоваться с осторожностью у лиц, получающих другие местные анестетики или лекарственные средства, схожие с амидными местными анестетиками, для предотвращения потенцирования токсических эффектов.
Применение в области головы и шеи
Малые дозы местных анестезирующих средств, введенные в области головы и шеи, могут вызывать побочные реакции, подобные симптомам системной токсичности, вызванной ошибочным внутрисосудистым введением больших доз. Инъекции в область головы и шеи требуют особого внимания и осторожности. Сообщалось о потере ориентации, судорогах, угнетении дыхания и/или дыхательной недостаточности, стимуляции или угнетении сердечно-сосудистой деятельности. Эти реакции могут возникать в связи с внутриартериальным введением местного анестезирующего средства с последующим ретроградным попаданием лекарственного средства в мозговое кровообращение. У пациентов, которым выполняется блокада в области головы и шеи, следует постоянно наблюдать за работой сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Должны быть подготовлены необходимое реанимационное оборудование и персонал для оказания неотложной помощи в случае возникновения побочных явлений. Рекомендованные дозы не следует превышать.
Пациенты пожилого возраста
Из общего количества пациентов, которые принимали участие в клинических исследованиях левобупивакаина, 16 % пациентов были в возрасте 65 лет и старше, а 8 % - 75 лет и старше. Не наблюдалось разницы в безопасности и эффективности препарата между этими пациентами и пациентами младшего возраста. Другие клинические аспекты, которые оценивались в этих исследованиях, не обнаружили разницы между пациентами пожилого и младшего возраста, но повышенная чувствительность некоторых пациентов пожилого возраста не может быть исключена.
Информация, которую следует предоставить пациентам
Пациентам нужно предварительно сообщить, что они могут почувствовать временную потерю чувствительности и моторной активности в анестезированной части тела после надлежащего проведения локальной анестезии. Кроме того, при необходимости, врач должен обсудить также другую информацию, включая возможное побочное действие левобупивакаина.
Обработка кожи и слизистых оболочек перед применением лекарственного средства
Дезинфицирующие средства, содержащие тяжелые металлы, вызывающие высвобождение ионов (ртуть, цинк, медь и т.д.) не должны использоваться для дезинфекции кожи и слизистых оболочек из-за риска возникновения отека и набухания тканей.
Перед открытием ампулы левобупивакаина рекомендована обработка поверхности ампулы ватой или марлей, смоченной изопропиловым спиртом (91 %) или этиловым спиртом (70 %). Кирокаин предназначен для одноразового применения и не содержит консервантов; неиспользованные остатки раствора в ампуле должны быть утилизированы.
Стабильность раствора. Левобупивакаин, разведенный в 9,0 мг/мл (0,9%) растворе натрия хлорида от 0,625 мг до 2,5 мг левобупивакаина в 1 мл, физически и химически стабилен в течение 24 часов при хранении при комнатной температуре в пакетах из поливинилхлорида. При приготовлении раствора должны соблюдаться правила асептики. Разведенный раствор левобупивакаина применяется у одного пациента в течение 24 часов после приготовления. Неиспользованную часть разведенного левобупивакаина утилизируют после каждого использования.
Примечание: препараты для парентерального применения проверяются визуально на наличие частиц и изменение цвета перед введением. Непрозрачные растворы и растворы с изменением цвета не должны применяться.
Срок годности раствора. Срок годности после открытия ампулы: препарат должен быть использован немедленно. Срок годности после разведения: химическая и физическая стабильность была подтверждена в течение 7 дней в диапазоне температур 20-22 °C. Химическая и физическая стабильность в растворе с клонидином, морфином или фентанилом подтверждена в течение 40 часов в диапазоне температур 20-22 °C.
С микробиологической точки зрения, препарат должен быть использован немедленно. Если препарат не используется немедленно, время и условия хранения не должны превышать 24 часа при температуре 2-8 °C, если только разведение не проводилось в специальных асептических условиях.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами
Левобупивакаин может оказывать значительное влияние на способность управлять автотранспортом или другими механизмами. Пациентов нужно предупредить о необходимости избегать управления автотранспортом или другими механизмами до исчезновения всех эффектов анестезии и ближайших эффектов хирургического вмешательства.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Левобупивакаин должен применяться с осторожностью у больных, которые получают другие местные анестезирующие средства или средства, структурно подобные с местными анестетиками группы амидов, поскольку токсичные эффекты этих препаратов могут взаимно усиливаться. Исследования in vitro указывают, что изоформа CYP3A4 и изоформа CYP1A2 способствуют метаболизму левобупивакаина до дезбутиллевобупивакаина и 3-гидроксилевобупивакаина соответственно. Таким образом, сопутствующие лекарственные средства, метаболизирующиеся этим семейством изоферментов, при применении с левобупивакаином могут потенциально взаимодействовать с левобупивакаином. Хотя не проводились специальные клинические исследования, вероятно, что на метаболизм левобупивакаина могут влиять известные индукторы CYP3A4 (например, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин), ингибиторы CYP3A4 (антимикотики группы азола, например, кетоконазол; определенные ингибиторы протеаз, например, ритонавир; макролидные антибиотики, например, эритромицин; а также антагонисты кальциевых каналов, например, верапамил), индукторы CYP1A2 (омепразол) и ингибиторы CYP1A2 (фурафилин и кларитромицин). Если левобупивакаин одновременно применяется с ингибиторами CYP3A4 и CYP1A2, доза левобупивакаина должна быть изменена, поскольку уровень левобупивакаина может повыситься до токсичного.
Левобупивакаин должен применяться с осторожностью у больных, которые принимают антиаритмические лекарственные средства, которые имеют местную анестезирующую активность, например мексилетин, или антиаритмические средства III класса, так как их применение может быть аддитивным.
Фармакологические свойства
Левобупивакаин - местное анестезирующее средство класса амино-амидов. Местные анестезирующие средства блокируют возникновение и проводимость импульсов нервом, увеличивая порог для электрического возбуждения в нерве, замедляя распространение импульса в нерве и уменьшая частоту возникновения потенциала действия. В целом эффективность анестезии связана с диаметром, миелинизацией и скоростью проводимости волокон нерва. Клинически порядок потери функции нерва следующий: 1) боль; 2) температура; 3) тактильная чувствительность; 4) проприоцепция; 5) скелетно-мышечный тонус.
Фармакодинамика
Левобупивакаин имеет те же фармакодинамические свойства, что и другие местные анестезирующие средства. Абсорбция местных анестезирующих средств в системный кровоток может влиять на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Сообщалось об изменениях проводимости сердца, возбудимости, рефрактерности, сократительной способности, периферического сосудистого сопротивления при применении препарата в терапевтических дозах. Токсичные концентрации в крови приводят к ухудшению проводимости и возбудимости сердца, что может привести к предсердно-желудочковой блокаде, желудочковым аритмиям и остановке сердца, иногда с летальным исходом. Кроме того, снижается сократительная способность миокарда и наблюдается расширение периферических сосудов, приводящее к снижению сердечного выброса и падению артериального давления.
В результате системной абсорбции местные анестезирующие средства могут вызывать возбуждение ЦНС и/или ее угнетение. Возбуждение ЦНС обычно проя