Инструкция по применению Раеном таблетки (таблетки): описание, состав, ФТГ, МНН

Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:

Дозировка 5 мг

Действующее вещество: ивабрадин − 5 мг (в виде ивабрадина гидробромида 5,863 мг); Вспомогательные вещества: лактоза, маннитол (Е421), мальтодекстрин, натрия кроскармеллоза, кремния диоксид коллоидный безводный (Е551), магния стеарат.

Оболочка таблетки: Опадрай 200F240001 розовый: поливиниловый спирт (Е1203), тальк (Е553b), титана диоксид (Е171), макрогол / PEG 3350 (Е1521), метакриловой кислоты − этилакрилата сополимер (1:1), железа оксид желтый (Е172), железа оксид красный (Е172), натрия гидрокарбонат (Е500).

Дозировка 7,5 мг

Действующее вещество: ивабрадин − 7,5 мг (в виде ивабрадина гидробромида 8,795 мг); Вспомогательные вещества: лактоза, маннитол (Е421), мальтодекстрин, натрия кроскармеллоза, кремния диоксид коллоидный безводный (Е551), магния стеарат.

Оболочка таблетки: Опадрай 200F240001 розовый: поливиниловый спирт (Е1203), тальк (Е553Ь), титана диоксид (Е171), макрогол / PEG 3350 (Е1521), метакриловой кислоты − этилакрилата сополимер (1:1), железа оксид желтый (Е172), железа оксид красный (Е172), натрия гидрокарбонат (Е500).

Дозировка 5 мг

Светло-оранжевые, овальные, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с двумя V-образными рисками для деления на боковых сторонах, на одной стороне гравировка «СКЗ», другая сторона без гравировки. Размеры: ~ 8,6 мм х 4,5 мм.

Таблетка может быть разделена на две равные дозы.

Дозировка 7,5 мг

Светло-оранжевые, круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, на одной стороне гравировка «СК4», другая сторона без гравировки. Диаметр: ~ 6 мм.

Средства для лечения заболеваний сердца. Прочие средства для лечения заболеваний сердца.

КодАТХ: С01ЕВ17

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Механизм действия

Ивабрадин − лекарственный препарат, замедляющий ритм сердца, механизм действия которого заключается в избирательном и специфическом ингибировании If каналов синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующих частоту сердечных сокращений (ЧСС). Препарат оказывает избирательное воздействие на синусовый узел, не влияя на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, а также на сократительную способность миокарда и реполяризацию желудочков.

Ивабрадин может также взаимодействовать с Ih каналами сетчатки глаза, сходными по строению с If каналами сердца. Они участвуют в механизмах временной адаптации системы зрительного восприятия путем изменения реакции сетчатки на яркие световые стимулы. В определенных обстоятельствах (например, резкое изменение интенсивности освещения) ивабрадин частично ингибирует Ih, что иногда у некоторых пациентов приводит к феномену изменения световосприятия. Для таких феноменов изменения световосприятия (фосфенов) характерно кратковременное ощущение повышенной яркости в ограниченной зоне зрительного поля (см. раздел «Побочное действие»).

Фармакодинамические эффекты

Основным фармакодинамическим свойством ивабрадина у человека является специфическое, дозозависимое урежение ЧСС. Анализ урежения ЧСС при дозах до 20 мг два раза в сутки выявил тенденцию к достижению эффекта «плато», что снижает риск развития выраженной брадикардии (менее 40 уд/мин).

При применении ивабрадина в рекомендованных дозах степень урежения ЧСС как в покое, так и при физической нагрузке составляет приблизительно 10 уд/мин. Это приводит к снижению нагрузки на сердце и уменьшению потребности миокарда в кислороде. Ивабрадин не влияет на внутрисердечную проводимость, сократительную способность (не оказывает отрицательного инотропного эффекта) и процесс реполяризации желудочков:

− клинические электрофизиологические исследования показали, что ивабрадин не влияет на время проведения импульсов по предсердно-желудочковым или внутрижелудочковым проводящим путям, а также на скорректированные интервалы QT;

− у пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) от 30 до 45 %) ивабрадин не оказывал негативного воздействия на ФВЛЖ. Клиническая эффективность и безопасность

Антиангинальное и противоишемическое действие ивабрадина изучалось в ходе пяти двойных слепых рандомизированных исследований (три в сравнении с плацебо и по одному в сравнении с атенололом и амлодипином). Всего в этих исследованиях принимали участие 4 111 пациентов, страдающих стабильной стенокардией; 2 617 из них получали ивабрадин. Установлено, что ивабрадин в дозе 5 мг два раза в сутки улучшал показатели нагрузочных проб на 3 − 4 неделе лечения. Также была подтверждена эффективность дозировки 7,5 мг два раза в сутки. В частности, в сравнительном исследовании с использованием атенолола был установлен дополнительный эффект при увеличении дозы с 5 мг до 7,5 мг два раза в сутки: время выполнения физической нагрузки увеличилось примерно на 1 минуту через 1 месяц применения ивабрадина в дозе 5 мг 2 раза в сутки, при этом после дополнительного 3-х месячного курса приема ивабрадина в дозе 7,5 мг 2 раза в сутки внутрь отмечен дальнейший прирост этого показателя на 25 секунд. Антиангинальная и антиишемическая эффективность ивабрадина также была подтверждена у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Эффективность дозировок 5 и 7,5 мг два раза в сутки отмечалась на протяжении всех исследований в отношении всех показателей нагрузочных проб (общая продолжительность физической нагрузки, время до лимитирующего приступа стенокардии, время до начала развития приступа стенокардии и время до развития депрессии сегмента ST на 1 мм) и сопровождалась уменьшением частоты развития приступов стенокардии примерно на 70 %. Применение ивабрадина два раза в сутки обеспечивало постоянную терапевтическую эффективность в течение 24 часов.

В исследованиях клинической эффективности ивабрадина его терапевтическое действие полностью сохранялось в течение 3 − 4 месяцев терапии. Признаков развития фармакологической толерантности (потери эффективности) во время лечения или синдрома отмены при внезапном прекращении лечения не наблюдалось. Антиангинальное и противоишемическое действие ивабрадина было связано с дозозависимым урежением ЧСС и значимым уменьшением двойного произведения (ЧСС х систолическое артериальное давление) как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке. Влияние на артериальное давление и периферическое сосудистое сопротивление было незначительным и не являлось клинически значимым.

Стабильное снижение ЧСС было продемонстрировано у пациентов, которые получали ивабрадин в течение не менее одного года. Влияния на углеводный обмен и липидный профиль при этом не наблюдалось.

Антиангинальное и противоишемическое действие ивабрадина сохранялось у пациентов с сахарным диабетом, профиль безопасности при этом был аналогичен профилю безопасности в общей популяции.

Фармакокинетика

В физиологических условиях ивабрадин быстро высвобождается из таблетки и хорошо растворяется в воде (> 10 мг/мл). Ивабрадин представляет собой S-энантиомер без признаков биоконверсии (по данным исследований in vivo). Было установлено, что основным активным метаболитом является N-десметилированное производное ивабрадина. Всасывание и биодоступность

Ивабрадин быстро и почти полностью всасывается после приема внутрь, максимальная концентрация в плазме крови достигается приблизительно через 1 час при приеме натощак. Абсолютная биодоступность таблеток, покрытых пленочной оболочкой, составляет около 40 % вследствие «первичного прохождения» через кишечник и печень.

Прием пищи замедляет всасывание приблизительно на 1 час и увеличивает концентрацию в плазме крови на 20 – 30 %. Рекомендуется принимать таблетку во время приема пищи, чтобы снизить интраиндивидуальную вариабельность концентрации (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Распределение

Ивабрадин приблизительно на 70 % связывается с белками плазмы крови, и объем распределения у пациентов в равновесном состоянии близок к 100 л. Максимальная концентрация (Сmax) в плазме крови при постоянном применении в рекомендованной дозе 5 мг два раза в сутки составляет 22 нг/мл (коэффициент вариации (CV) = 29 %). Средняя концентрация в плазме крови составляет 10 нг/мл (CV = 38 %).

Биотрансформация

Ивабрадин преимущественно метаболизируется в печени и кишечнике путем окисления с участием цитохрома Р450 ЗА4 (CYP3A4). Основным активным метаболитом является N-десметилированное производное (S 18982), концентрация которого составляет приблизительно 40 % от дозы ивабрадина. В метаболизме этого активного метаболита также участвует изофермент CYP3A4. Ивабрадин обладает малым сродством с CYP3A4, с точки зрения клинической значимости он не индуцирует и не ингибирует изофермент CYP3A4, и, таким образом, маловероятно, что препарат способен изменить метаболизм или концентрацию в плазме крови субстратов изофермента CYP3A4. И наоборот, мощные ингибиторы и индукторы изофермента могут в значительной степени повлиять на концентрацию ивабрадина в плазме крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Выведение

Основной период полувыведения ивабрадина из плазмы крови составляет 2 часа (70 −75 % AUC), а эффективный период полувыведения − 11 часов. Общий клиренс составляет приблизительно 400 мл/мин, почечный клиренс − около 70 мл/мин. Выведение метаболитов происходит в одинаковой степени с мочой и с калом. Около 4 % от пероральной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде.

Линейностъ/нелинейностъ

Кинетика ивабрадина является линейной в диапазоне пероральных доз от 0,5 до 24 мг.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

Пациенты пожилого возраста

Фармакокинетические показатели (AUC и Сmax) не имеют различий в группах пациентов пожилого ≥ 65 лет) или очень пожилого возраста (≥ 75 лет) и общей популяции пациентов (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Нарушение функции почек

Влияние почечной недостаточности (клиренс креатинина от 15 до 60 мл/мин) на фармакокинетику ивабрадина очень ограничено, это связано с низким участием почечного клиренса (около 20 %) в общем выведении ивабрадина и его основного метаболита S 18982 (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Нарушение функции печени

У пациентов с легкой печеночной недостаточностью (до 7 баллов по шкале Чайлд-Пью) AUC свободного ивабрадина и основного активного метаболита была приблизительно на 20 % выше, чем у пациентов с нормальной функцией печени. Данные о применении препарата у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью ограничены. Данные о применении препарата у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью отсутствуют (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Противопоказания»).

Педиатрическая популяция

Фармакокинетический профиль ивабрадина у детей с хронической сердечной недостаточностью в возрасте от 6 месяцев до 18 лет схож с фармакокинетикой, описанной у взрослых, когда схема титрования основывается на возрасте и массе тела.

Взаимосвязь между фармакокинетикой (ФК) и фармакодинамикой (ФД)

Анализ взаимосвязи между ФК и ФД позволил установить, что снижение ЧСС находится почти в прямой пропорциональной зависимости от увеличения концентрации ивабрадина и S 18982 в плазме крови при приеме в дозах до 15 − 20 мг два раза в сутки. При более высоких дозах урежение ЧСС не имеет пропорциональной зависимости от концентрации ивабрадина в плазме крови и характеризуется тенденцией к достижению «плато». Высокие концентрации ивабрадина, которых можно достичь при одновременном применении с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, могут приводить к выраженному снижению ЧСС, однако этот риск ниже при комбинации с умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (см. раздел «Противопоказания», «Меры предосторожности» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Взаимосвязь ФК/ФД ивабрадина у пациентов педиатрической популяции в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с хронической сердечной недостаточностью похожа на взаимосвязь параметров ФК/ФД, описанных у взрослых.

Симптоматическое лечение хронической стабильной стенокардии

Раеном® показан для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии у взрослых пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) с нормальным синусовым ритмом и ЧСС ≥ 70 ударов в минуту (уд/мин).

Раеном® показан:

− взрослым пациентам, при непереносимости или наличии противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов;

− или в комбинации с бета-адреноблокаторами у пациентов при неадекватном контроле симптомов стабильной стенокардии на фоне оптимальной дозы бета-адреноблокатора.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Раеном® показан при хронической сердечной недостаточности II − IV функциональных классов по NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) пациентам с систолической дисфункцией и синусовым ритмом при ЧСС ≥ 75 уд/мин в комбинации со стандартной терапией, включая терапию бета-адреноблокаторами, или в случае непереносимости или наличия противопоказаний к терапии бета-адреноблокаторами.

− Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому вспомогательному веществу (см. раздел «Состав»)

− ЧСС в состоянии покоя ниже 70 ударов в минуту до начала лечения

− Кардиогенный шок

− Острый инфаркт миокарда

− Тяжелая артериальная гипотензия (АД < 90/50 мм рт. ст.)

− Тяжелая печеночная недостаточность

− Синдром слабости синусового узла

− Синоатриальная блокада

− Нестабильная или острая сердечная недостаточность

− Наличие искусственного водителя ритма (ЧСС поддерживается только с помощью искусственного водителя ритма)

− Нестабильная стенокардия

− Атриовентрикулярная (AV) блокада III степени

− Применение в комбинации с мощными ингибиторами системы цитохрома Р450 3А4, такими как противогрибковые средства группы азолов (кетоконазол, итраконазол), антибиотики из группы макролидов (кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин), ингибиторы ВИЧ-протеазы (нелфинавир, ритонавир) и нефазодон (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» и «Фармакокинетика»)

− Применение в комбинации с верапамилом или дилтиаземом, которые представляют собой умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4, снижающие ЧСС (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»)

− Беременность, период грудного вскармливания, а также применение у женщин репродуктивного возраста, не пользующихся надежными методами контрацепции (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»)

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Женщины репродуктивного возраста

Женщины репродуктивного возраста должны применять надежные методы контрацепции во время лечения препаратом Раеном® (см. раздел «Противопоказания»).

Беременность

Данные о применении ивабрадина женщинами во время беременности недостаточны или отсутствуют.

Исследования на животных указывают на репродуктивную токсичность. Эти исследования выявили эмбриотоксический и тератогенный эффект. Потенциальный риск при применении человеком неизвестен, поэтому прием препарата Раеном® во время беременности противопоказан (см. раздел «Противопоказания»).

Грудное вскармливание

Опыты на животных показывают, что ивабрадин проникает в грудное молоко Поэтому прием препарата Раеном® противопоказан в период кормления грудью (см. раздел «Противопоказания»).

Женщины, которым необходимо лечение ивабрадином, должны прекратить кормление грудью и выбрать другой способ кормления ребенка.

Фертильность

Исследования на крысах не выявили воздействия ни на самцов, ни на самок.

Способ применения

Таблетки необходимо принимать внутрь два раза в сутки, т.е. один раз утром и один раз вечером во время приема пищи.

Дозы

Симптоматическое лечение хронической стабильной стенокардии

Рекомендуется, чтобы решение о начале лечения или титровании доз принималось при осуществлении регулярных измерений ЧСС, проведении ЭКГ или 24-часового амбулаторного мониторинга.

Начальная доза препарата Раеном® не должна превышать 5 мг два раза в сутки у пациентов в возрасте менее 75 лет. После 3 − 4 недель лечения, если у пациента все еще наблюдаются клинические проявления стабильной стенокардии, при хорошей переносимости начальной дозы и сохранении ЧСС в покое стабильно более 60 уд/мин, доза может быть увеличена до следующей более высокой дозы у пациентов, получающих 2,5 мг два раза в сутки или 5 мг два раза в сутки.

Поддерживающая доза не должна превышать 7,5 мг два раза в сутки.

Если после начала терапии симптомы стенокардии сохраняются в течение 3 месяцев, лечение препаратом Раеном® необходимо прекратить.

Кроме того, следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения препаратом Раеном® в случае незначительного симптоматического ответа на фоне отсутствия клинически значимого снижения ЧСС в покое в течение 3 месяцев.

Если во время лечения ЧСС в покое урежается до значений менее 50 уд/мин или у пациента возникают симптомы, связанные с брадикардией (такие как головокружение, повышенная утомляемость или артериальная гипотензия), дозу следует снизить до минимальной эффективной дозы 2,5 мг два раза в сутки (1/2 таблетки 5 мг два раза в сутки). После снижения дозы необходимо продолжать контроль ЧСС (см. раздел «Меры предосторожности»). Если, несмотря на снижение дозы, ЧСС остается менее 50 уд/мин или симптомы брадикардии сохраняются, лечение препаратом Раеном® необходимо прекратить.

Лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН)

Лечение необходимо начинать только у пациентов со стабильной ХСН. Рекомендуется, чтобы лечащий врач обладал опытом лечения ХСН.

Обычная рекомендуемая начальная доза препарата Раеном® составляет 5 мг два раза в сутки. После двух недель лечения доза может быть увеличена до 7,5 мг два раза в сутки, если ЧСС в состоянии покоя стабильно более 60 уд/мин, или может быть снижена до 2,5 мг два раза в сутки (1/2 таблетки 5 мг два раза в сутки), если ЧСС в покое стабильно менее 50 уд/мин или в случае проявления симптомов, связанных с брадикардией, таких как головокружение, повышенная утомляемость или артериальная гипотензия. Если ЧСС находится в диапазоне от 50 до 60 уд/мин, следует поддерживать дозу 5 мг два раза в сутки. Если во время лечения ЧСС в покое стабильно менее 50 уд/мин или у пациента наблюдаются симптомы, связанные с брадикардией, у пациентов, получающих 7,5 мг два раза в сутки или 5 мг два раза в сутки, дозу необходимо снизить до следующей более низкой дозы. Если ЧСС в состоянии покоя стабильно более 60 уд/мин, у пациентов, получающих

2,5 мг два раза в сутки или 5 мг два раза в сутки можно увеличить дозу до следующей более высокой дозы.

Лечение необходимо прекратить, если ЧСС остается менее 50 уд/мин или сохраняются симптомы брадикардии (см. раздел «Меры предосторожности»).

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

У пациентов в возрасте 75 лет и выше следует рассматривать вопрос о применении более низкой начальной дозы (2,5 мг два раза в сутки, т. е. 1/2 таблетки 5 мг два раза в сутки), прежде чем понадобится увеличение дозы.

Пациенты с нарушением функции почек

У пациентов с почечной недостаточностью и клиренсом креатинина выше 15 мл/мин коррекция дозы не требуется (см. раздел «Фармакокинетика»).

Данные для пациентов с клиренсом креатинина ниже 15 мл/мин отсутствуют. Поэтому у таких пациентов ивабрадин следует применять с осторожностью.

Пациенты с нарушением функции печени

У пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени коррекция дозы не требуется. Следует проявлять осторожность при применении препарата Раеном® у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью. Раеном® противопоказан для применения у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, поскольку в данной популяции исследования применения препарата не проводились и предполагается значительное увеличение системного воздействия (см. разделы «Противопоказания» и «Фармакокинетика»).

Педиатрическая популяция

Безопасность и эффективность применения ивабрадина при лечении хронической сердечной недостаточности у детей младше 18 лет не установлены.

Доступные данные представлены в разделе «Фармакокинетика», однако нет возможности сформулировать рекомендации относительно дозировки.

Наиболее частые побочные эффекты ивабрадина, феномен изменения световосприятия (фосфены) и брадикардия, носили дозозависимый характер и были обусловлены механизмом его фармакологического действия.

В ходе клинических исследований были зарегистрированы следующие нежелательные реакции, оценка которых основана на следующей частоте возникновения: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (≥ 1/1 000 до < 1/100), редко (≥ 1/10 000 до < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (невозможно оценить на основе имеющихся данных).

* Частота, подсчитанная из клинических исследований для нежелательных явлений, выявленных в спонтанных сообщениях.

Описание отдельных нежелательных реакций:

Сообщалось о случаях возникновения феномена изменения световосприятия (фосфенов) у 14,5 % пациентов; описываются как преходящее ощущение повышения яркости в ограниченной зоне зрительного поля. Обычно они возникают при резком изменении интенсивности освещения. Фосфены также могут быть описаны как ореол, разложение изображения (стробоскопические или калейдоскопические эффекты), цветные световые вспышки или множественность изображения (ретинальная персистенция). Фосфены обычно появляются в течение первых двух месяцев лечения с последующим повторением. Как правило, сообщалось, что фосфены имели легкую или умеренную степень. Все фосфены прекращались во время лечения или по его окончании, большинство (77,5 %) прекращалось во время лечения. Фосфены приводили к изменению повседневной жизни или прекращению лечения менее чем у 1 % пациентов.

У 3,3 % пациентов наблюдалась брадикардия в первые 2 − 3 месяца после начала лечения. У 0,5 % пациентов наблюдалась тяжелая брадикардия с ЧСС менее 40 уд/мин.

Сообщение о нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза/риск» лекарственного средства.

В случае возникновения нежелательных реакций, указанных в инструкции по медицинскому применению или не упомянутых в ней, пациентам следует обратиться к врачу.

Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного средства в Республиканское унитарное предприятие «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» www.rceth.by.

Симптомы

Передозировка может привести к выраженной и продолжительной брадикардии.

Лечение

Лечение выраженной брадикардии должно быть симптоматическим и проводиться в специализированных отделениях. В случае развития брадикардии в сочетании с нарушениями показателей гемодинамики показано симптоматическое лечение с внутривенным введением бета-адреномиметиков, таких как изопреналин. При необходимости возможна постановка искусственного водителя ритма.

Фармакодинамические взаимодействия

Не рекомендуется одновременное применение

с препаратами, удлиняющими интервал QT, такими как:

− антиаритмические средства, удлиняющие интервал QT (например, хинидин, дизопирамид, бепридил, соталол, ибутилид, амиодарон);

− препараты, не являющиеся антиаритмическими средствами, удлиняющие интервал QT (например, пимозид, зипрасидон, сертиндол, мефлохин, галофантрин, пентамидин, цизаприд, эритромицин для внутривенного введения).

Следует избегать одновременного применения ивабрадина с антиаритмическими средствами и препаратами, не являющимися антиаритмическими средствами, удлиняющими интервал QT, так как урежение ЧСС может вызвать дополнительное удлинение интервала QT. При необходимости применения такой комбинации следует проводить тщательный мониторинг работы сердца (см. раздел «Меры предосторожности»). Предостережения при одновременном применении

Калийнесберегающие диуретики (диуретики группы тиазидов и «петлевые» диуретики): гипокалиемия может повысить риск развития аритмии. Поскольку ивабрадин может вызывать брадикардию, сочетание гипокалиемии и брадикардии является предрасполагающим фактором для развития тяжелой формы аритмии, особенно у пациентов с синдромом удлинения интервала QT, как врожденным, так и вызванным воздействием каких-либо веществ.

Фармакокинетические взаимодействия

Цитохром Р450 3А4 (CYP3A4)

Ивабрадин метаболизируется с участием изофермента цитохрома CYP3A4. Кроме того препарат является очень слабым ингибитором этого цитохрома. Было показано, что ивабрадин не оказывает влияния на метаболизм и концентрацию в плазме других субстратов изофермента CYP3A4 (слабых, умеренных и мощных ингибиторов). Ингибиторы и индукторы изофермента CYP3A4 могут вступать во взаимодействие с ивабрадином и оказывать клинически значимое влияние на его метаболизм и фармакокинетику. В ходе исследований межлекарственного взаимодействия было установлено, что ингибиторы изофермента CYP3A4 увеличивают концентрацию ивабрадина в плазме крови, а индукторы − приводят к ее снижению. Повышение концентрации ивабрадина в плазме крови может быть связано с возникновением риска развития выраженной брадикардии (см. раздел «Меры предосторожности»). Противопоказания к одновременному применению

Одновременное применение с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, такими как противогрибковые средства группы азолов (кетоконазол, итраконазол); антибиотики из группы макролидов (кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин); ингибиторы ВИЧ-протеазы (нелфинавир, ритонавир) и нефазодон, противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Мощные ингибиторы изофермента CYP3A4 − кетоконазол (200 мг один раз в сутки) или джозамицин (1 г два раза в сутки) − повышали средние концентрации ивабрадина в плазме крови в 7 − 8 раз.

Умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4: специальные исследования взаимодействия, проводившиеся с участием здоровых добровольцев и пациентов, показали, что применение ивабрадина в комбинации с препаратами, урежающими ЧСС, дилтиаземом или верапамилом, сопровождалось увеличением концентрации в плазме крови ивабрадина (увеличение площади под кривой «концентрация-время» (AUC) в 2 − 3 раза), а также к дополнительному снижению ЧСС на 5 уд/мин. Применение ивабрадина в комбинации с данными лекарственными препаратами противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Не рекомендуется одновременное применение

Грейпфрутовый сок: концентрация ивабрадина в плазме крови увеличивается сразу после одновременного приема с грейпфрутовым соком. В период терапии препаратом Раеном® следует избегать употребление грейпфрутового сока.

Предостережения при одновременном применении

Умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4: можно рассматривать вопрос об одновременном применении ивабрадина с другими умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (например, флуконазолом) при условии, что ЧСС в состоянии покоя составляет более 70 уд/мин. Рекомендуемая начальная доза ивабрадина − 2,5 мг два раза в сутки, необходим контроль ЧСС.

Индукторы изофермента CYP3A4: индукторы изофермента CYP3A4 (например, рифампицин, барбитураты, фенитоин, Hypericum perforatum [зверобой продырявленный]) могут привести к снижению концентрации в плазме крови и снижению активности ивабрадина. Одновременное применение лекарственных препаратов, индуцирующих изофермент CYP3A4, может привести к необходимости коррекции дозы ивабрадина. При применении ивабрадина в дозе 10 мг два раза в сутки в комбинации со зверобоем продырявленным было отмечено двукратное снижение AUC ивабрадина. Следует ограничить прием зверобоя продырявленного во время лечения ивабрадином.

Совместное применение с другими лекарственными средствами

По результатам специальных исследований межлекарственного взаимодействия следующие лекарственные препараты не оказывают клинически значимого влияния на фармакокинетику и фармакодинамику ивабрадина: ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол), силденафил, ингибиторы гидроксиметилглутарил-кофермент А (ГМГ-КоА) редуктазы (симвастатин), блокаторы кальциевых каналов группы дигидропиридинов (амлодипин, лацидипин), дигоксин и варфарин. Кроме того, было выявлено, что ивабрадин не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику симвастатина, амлодипина, лацидипина, фармакокинетику и фармакодинамику дигоксина, варфарина и на фармакодинамику аспирина.

В основных клинических исследованиях III фазы нижеперечисленные лекарственные препараты в рамках обычной практики применяли в комбинации с ивабрадином, что не сопровождалось изменением профиля безопасности проводимой терапии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета- адреноблокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона, нитраты короткого и пролонгированного действия, ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, фибраты, ингибиторы протонной помпы, гипогликемические средства для приема внутрь, аспирин и другие антиагрегантные средства.

Педиатрическая популяция

Исследования взаимодействия проводились только с участием взрослых.

Отсутствие влияния на клинические исходы у пациентов с симптоматической хронической стабильной стенокардией

Раеном® показан только для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии, поскольку он не оказывает положительного влияния на сердечно-сосудистые исходы (например, инфаркт миокарда или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний).

Контроль ЧСС

Принимая во внимание вариабельность ЧСС в течение суток, следует рассматривать вопрос о проведении периодических измерений ЧСС,