Состав
Одна таблетка содержит
активное вещество - ривароксабан 10 мг,
вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, гипромеллоза 5 сР (гидроксипропилметилцеллюлоза 2910), магния стеарат, натрия лаурилсульфат,
состав оболочки: гипромеллоза 15 cP (гидроксипропилметилцеллюлоза 2910), титана диоксид (Е171), макрогол 4000, железа (III) оксид красный (Е172).
Описание
Круглые двояковыпуклые таблетки светло-розового цвета, покрытые пленочной оболочкой с гравировкой «10» на одной стороне и гладкие на другой.
Фармакотерапевтическая группа
Антитромботические средства. Прямые ингибиторы фактора Ха.
Код ATX B01AF01.
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Всасывание и биодоступность
Абсолютная биодоступность ривароксабана после приема дозы 10 мг высокая и составляет 80-100%. Ривароксабан быстро всасывается; максимальные концентрации (С) достигаются через 2-4 часа после приема таблетки. Прием пищи не оказывает влияния на AUC или С ривароксабана в дозе 10 мг.
Фармакокинетика ривароксабана характеризуется умеренной изменчивостью. Индивидуальная изменчивость (вариационный коэффициент) составляет от 30% до 40%, кроме операционного дня и на следующий день, когда вариационный коэффициент высокий и составляет 70%.
Распределение
В организме человека большая часть ривароксабана (92-95%) связана с белками плазмы, при этом основным связывающим компонентом является сывороточный альбумин. Объем распределения - средний, Vss составляет приблизительно 50 л.
Метаболизм и выведение
Ривароксабан выводится преимущественно в форме метаболитов (приблизительно 2/3 от назначенной дозы) с мочой и калом в одинаковых соотношениях, а также посредством прямой почечной экскреции неизмененного вещества (приблизительно 1/3). Метаболизм ривароксабана осуществляют изоферменты CYP 3А4, CYP 2J2, а также ферменты, независимые от системы цитохрома Р450. Основными участками биотрансформации являются морфолиновая группа, подвергающаяся окислительной деградации, и гидролизуемые амидные группы.
Ривароксабан является субстратом для белков-переносчиков P-gp (Р-гликопротеина) и Вcrp (белка устойчивости к раку молочной железы).
Неизмененный ривароксабан является наиболее важным соединением в человеческой плазме, значимые или активные циркулирующие метаболиты в плазме не обнаружены. Ривароксабан, системный клиренс которого составляет приблизительно 10 л/ч, может быть отнесен к лекарственным средствам с низким уровнем клиренса. При выведении ривароксабана из плазмы терминальный период полувыведения составляет от 5 до 9 часов у молодых пациентов и от 11 до 13 часов - у пожилых пациентов.
Пол/Пожилой возраст.
У пожилых пациентов концентрации ривароксабана в плазме выше, чем у молодых пациентов, среднее значение AUC приблизительно в 1,5 раза превышает соответствующие значения у молодых пациентов, главным образом, вследствие сниженного общего и почечного клиренса.
У мужчин и женщин клинически значимые различия фармакокинетики не обнаружены. Различные весовые категории
Слишком малый или большой вес (менее 50 кг и более 120 кг) лишь незначительно влияет на концентрации ривароксабана в плазме (различие составляет менее 25 %).
Детский возраст
Данные по этой возрастной категории отсутствуют.
Межэтнические различия
Клинически значимые различия фармакокинетики и фармакодинамики у пациентов европеоидной, афроамериканской, латиноамериканской, японской или китайской этнической принадлежности не наблюдались.
Печеночная недостаточность
Пациенты с циррозом печени с легкой печеночной недостаточностью (класс А по классификации Чайлд-Пью) характеризуются лишь незначительным различием в фармакокинетике ривароксабана, что выражается увеличением AUC ривароксабана в среднем в 1.2 раза и отсутствием значимых различий фармакодинамических свойств.
Для пациентов с циррозом печени со среднетяжелой печеночной недостаточностью (класс В по классификации Чайлд-Пью) характерны следующие показатели: в 2,3 раза повышенный показатель средней AUC, в 2,6 раз повышенный показатель свободной AUC, значительное (в 2,6 раза) подавление активности фактора крови Ха и в 2,1 раза повышенный показатель протромбинового времени.
Пациенты с умеренной печеночной недостаточностью были более чувствительными к ривароксабану, что выражалось в более высокой фармакокинетической и фармакодинамической взаимосвязи между концентрацией ривароксабана в плазме и протромбиновым временем.
Почечная недостаточность
У пациентов с почечной недостаточностью наблюдается увеличение уровня воздействия ривароксабана, обратно пропорциональное снижению почечной функции, которое определяется по клиренсу креатинина.
У пациентов с легкой (клиренс креатинина 80-50 мл/мин.), среднетяжелой (клиренс креатинина < 50-30 мл/мин.) или тяжелой (клиренс креатинина < 30-15 мл/мин.) почечной недостаточностью наблюдалось 1,4-, 1,5- и 1,6-кратное увеличение концентраций ривароксабана в плазме (AUC), соответственно.
У пациентов с легкой, среднетяжелой и тяжелой почечной недостаточностью общее подавление активности фактора крови Ха увеличивалось в 1,5, 1,9 и 2 раза при соответствующем увеличении протромбинового времени в 1,3, 2,2 и 2,4 раза.
Фармакодинамика
Механизм действия
Ривароксабан - высокоселективный синтетический прямой ингибитор фактора крови Ха, обладающий биодоступностью при приеме внутрь.
Активация фактора X крови с образованием фактора Ха через внутренние и внешние пути играет центральную роль в коагуляционном каскаде. Фактор крови Ха непосредственно превращает протромбин в тромбин через протромбиназный комплекс, и эта реакция, в конечном счете, приводит к образованию фибринового сгустка и активации тромбоцитов тромбином. Благодаря амплифицирующей природе коагуляционного каскада одна молекула фактора Ха способствует образованию более чем 1000 молекул тромбина. Кроме того, скорость реакции, опосредованной фактором Ха, связанным с протромбиназой, возрастает в 300 000 раз по сравнению со скоростью реакции, опосредованной свободным фактором Ха, и приводит к усиленному «взрывоподобному» образованию тромбина. Селективные ингибиторы фактора Ха способны прервать такое образование тромбина. Как следствие, ривароксабан изменяет результаты ряда специфичных и общих проб на свертывание крови. Подавление активности фактора Ха дозозависимо.
Риваросабан оказывает дозозависимое влияние на протромбиновое время и близко коррелирует с концентрациями в плазме (r=0,98), если для анализа используется набор Neoplastin. При использовании других реактивов результаты будут отличаться. Показания прибора следует снимать в секундах, поскольку уровень МНО (международное нормализованное отношение) откалиброван и валидирован только для кумаринов и не может применяться для других антикоагулянтов. У пациентов, которым проводятся крупные ортопедические операции, 5/95 процентилей для протромбина (Neoplastin) через 2-4 часа после приема таблетки (т.е. во время достижения максимального эффекта) варьируют от 13 до 25 секунд.
У пациентов, которые получали ривароксабан для лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактики повторного ТГВ и ТЭЛА, 5/95 процентили протромбинового времени, определяемого с помощью набора Neoplastin через 2-4 часа после приема таблетки (т.е. во время достижения максимального эффекта), варьируют от 17 до 32 секунд для дозы 15 мг два раза в день, и от 15 до 30 секунд для дозы 20 мг однократно в день, соответственно. При определении через 8-16 часов после приема 5/95 процентили варьируют от 14 до 24 секунд для дозы 15 мг два раза в день, и от 13 до 20 секунд для дозы 20 мг однократно в день через 18-30 часов после приема.
У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) неклапанного происхождения, которые получают лекарственное средство для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии, 5/95 процентили протромбинового времени при использовании набора Neoplastin через 1-4 часа после приема таблетки (т.е. во время достижения максимального эффекта) варьируют от 14 до 40 секунд при однократном приеме дозы 20 мг в день и от 10 до 50 секунд у пациентов с умеренной почечной недостаточностью на фоне приема дозы 15 мг один раз в день. При определении через 8-16 часов после приема 5/95 процентили варьируют от 12 до 26 секунд для дозы 20 мг один раз в день, а для пациентов с умеренным нарушением функции почек от 12 до 26 секунд для дозы15 мг однократно в день.
Ривароксабан дозозависимо увеличивает активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и результат HepTest; однако эти параметры не рекомендуется использовать для оценки фармакодинамических эффектов ривароксабана. Ривароксабан также влияет на активность анти-фактора крови Ха, однако стандарты для калибровки отсутствуют.
В период лечения ривароксабаном в проведении мониторинга параметров свертывания крови нет необходимости.
Клиническая эффективность
Профилактика венозных тромбоэмболических явлений у пациентов, которым проводятся обширные ортопедические вмешательства на нижних конечностях. Программа клинических исследований была разработана с целью демонстрации эффективности ривароксабана для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ), то есть проксимального и дистального тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов, которым проводятся обширные ортопедические операции на нижних конечностях.
В проведенных клинических исследованиях ривароксабан достоверно снижал частоту общего показателя ВТЭ (ТГВ с клиническими проявлениями или выявленного венографически, нефатальной ТЭЛА, или смерти по любой причине) и частоту тяжелой ВТЭ (проксимального ТГВ, нефатальной ТЭЛА, смерти от ВТЭ) у пациентов, которым проводились обширные ортопедические операции на нижних конечностях. Анализ объединенных результатов исследований также подтвердил данные, полученные в отдельных исследованиях.
Показания к применению
Способ применения и дозы
Лекарственное средство Риваксоред, таблетки 10 мг, можно принимать независимо от приема пищи. В целях профилактики ВТЭ при больших ортопедических операциях рекомендуется назначать по 1 таблетке 10 мг 1 раз в сутки.
Продолжительность лечения зависит от индивидуального риска пациента в отношении венозной тромбоэмболии, который определяется типом ортопедической операции. Продолжительность лечения составляет:
5 недель после большой операции на тазобедренном суставе; 2 недели после большой операции на коленном суставе.Первую дозу следует принять через 6-10 часов после операции, при условии достигнутого гемостаза.
Если пациент не способен проглотить таблетку целиком, можно измельчить таблетку и употребить её, размешав непосредственно перед приемом с водой или пищей мягкой консистенции, например, яблочным пюре, после чего пациент должен сразу принять пищу.
Измельченную таблетку лекарственного средства Риваксоред, разбавленную небольшим количеством воды можно давать с помощью желудочного зонда, при этом перед приемом таблетки необходимо убедиться, что зонд действительно находится в желудке. После введения измельченной таблетки через зонд необходимо сначала промыть зонд водой, а затем ввести энтеральное питание.
Действия при пропуске приема дозы
В случае пропуска дозы пациенту следует немедленно принять ривароксабан в дозе 10 мг и на следующий день продолжить лечение по 1 таблетке в сутки, как до пропуска дозы. Дополнительная информация по отдельным популяциям пациентов
Пожилые пациенты, в зависимости от пола, массы тела или этнической принадлежности
Не требуется коррекции дозы у этих категорий пациентов.
Пациенты с нарушением функции печени
Ривароксабан противопоказан пациентам с заболеваниями печени, сопровождающимися коагулопатией, связанной с риском развития клинически значимого кровотечения, включая пациентов с умеренными (класс В по классификации Чайлд-Пью) и тяжелыми (класс С по классификации Чайлд-Пью) нарушениями со стороны печени.
Пациенты с нарушением функции почек
Не требуется коррекция дозы ривароксабана у пациентов с легкой или среднетяжелой почечной недостаточностью. Ограниченные клинические данные о применении ривароксабан у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 15-29 мл/мин.) указывают на значительное повышение уровней ривароксабана в плазме. В этой связи необходимо с осторожностью применять ривароксабан в этой группе пациентов. Применение ривароксабана не рекомендуется у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью с клиренсом креатинина < 15 мл/мин.
Переход с антагонистов витамина К (АВК) на ривароксабан
При переходе пациентов с АВК на ривароксабан, после приема ривароксабана значения МНО будут ошибочно завышенными. МНО не подходит для определения антикоагулянтной активности ривароксабана, и поэтому не должно использоваться с этой целью (см. "Взаимодействия с другими лекарственными средствами").
Переход с ривароксабана на антагонисты витамина К (АВК)
Существует возможность возникновения недостаточного антикоагулянтного эффекта при переходе с ривароксабана на АВК. В связи с этим необходимо обеспечить непрерывный достаточный антикоагулянтный эффект во время подобного перехода с помощью альтернативных антикоагулянтов. Следует отметить, что ривароксабан может способствовать повышению МНО. При переходе с ривароксабан на АВК, следует одновременно принимать АВК до тех пор, пока МНО не достигнет показателя > 2,0. В течение первых двух дней переходного периода следует применять стандартную дозу АВК с последующим назначением дозы АВК в зависимости от результатов определения показателя МНО. Во время приема ривароксабана и АВК, показатель МНО следует определять не ранее чем через 24 часа после приема предыдущей дозы, но до начала приема следующей дозы ривароксабана. После прекращения применения ривароксабана достоверное определение МНО можно проводить через 24 часа после приема последней дозы лекарственного средства.
Переход с парентеральных антикоагулянтов на ривароксабан
Для пациентов, получающих парентеральные антикоагулянты, применение ривароксабана следует начинать за 0 - 2 часа до времени следующего планового парентерального введения лекарственного средства (например, низкомолекулярного гепарина) или в момент прекращения непрерывного парентерального введения лекарственного средства (например, внутривенного введения нефракционированного гепарина).
Переход с ривароксабан на парентеральные антикоагулянты
Следует отменить ривароксабан и ввести первую дозу парентерального антикоагулянта в тот момент, когда нужно было принять следующую дозу ривароксабан.
Побочное действие
Побочные реакции определяются по частоте как:
очень частые (≥ 1/10)
частые (от ≥1/100 до < 1/10)
нечастые (от ≥ 1/1000 до < 1/100)
редкие (от ≥ 1/10000 до < 1/1000)
очень редкие (< 1/10000)
с неизвестной частотой (частота не может быть установлена по имеющимся данным)
| Системно-органный класс | Часто | Нечасто | Редко | Неизвестно |
| Нарушения со стороны системы кроветворения и лимфатической системы | Анемия (в том числе соответствующие лабораторные показатели) | Тромбоцитемия (включая повышение количества тромбоцитов)А | ||
| Нарушения со стороны сердца | Тахикардия | |||
| Нарушения со стороны органа зрения | Кровоизлияние в ткани глаза (в том числе конъюнктивальные кровоизлияния) | |||
| Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта | Кровотечение из десенЖелудочно-кишечное кровотечение (в т.ч. ректальное кровотечение) Боли в животе и боли, связанные с желудком и кишечником Диспепсия Тошнота ЗапорАДиареяРвотаА | Сухость во рту | ||
| Осложнения общего характера и реакции в месте введения | ЛихорадкаАПериферический отекОбщая слабость и недостаток энергии (включая утомляемость и астению) | Плохое самочувствие (в т.ч. недомогание) | Локализованный отекА | |
| Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей | Нарушения функции печени | Желтуха | ||
| Нарушения со стороны иммунной системы | Аллергическая реакцияКожный дерматит | |||
| Травмы, отравления и постпроцедурные осложнения | Постпроцедурное кровотечение (в т.ч. послеоперационная анемия и кровотечение из раны)УшибРаневые выделенияА | Сосудистая псевдоаневризмаС | ||
| Лабораторные исследования | Повышение уровня трансаминаз | Повышение уровня билирубинаПовышение уровня щелочной фосфатазы в кровиА Повышение уровня ЛДГАПовышение уровня липазыАПовышение уровня амилазыАПовышение уровня ГГТА | Повышение уровня прямого билирубина (с сопутствующим повышением уровня АЛТ либо без него) | |
| Нарушения со стороны костно-мышечной и соединительной ткани | Боли в конечностяхА | Гемартроз | Мышечное кровоизлияние | Компартмент-синдром как осложнение кровотечения |
| Нарушения со стороны нервной системы | ГоловокружениеГоловная боль | Внутричерепное кровоизлияние и кровоизлияние в мозгСинкопе | ||
| Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей | Кровотечения, связанные с урогенитальным трактом (в т.ч. гематурия и меноррагияВ), Почечная недостаточность (в т.ч. повышение уровня креатинина, мочевины в крови)А | Почечная недостаточность/острая почечная недостаточность как осложнение кровотечения, способного привести к гипоперфузии | ||
| Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения | Носовое кровотечение Кровохарканье | |||
| Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки | Зуд (в том числе нечастые случаи генерализованного зуда)СыпьЭкхимозКожные и подкожные кровоизлияния | Крапивница | ||
| Сосудистые нарушения | Гипотензия Гематома |
А наблюдались при профилактике венозной тробоэмболии (ВТЭ) у взрослых пациентов, которым проводилось элективное протезирование тазобедренного или коленного сустава
В наблюдались при лечении ТГВ, ТЭЛА и профилактике рецидива как очень частые у женщин <55 лет
С наблюдались как нечастые при профилактике атеротромботических эпизодов у пациентов после ОКС (после чрескожной коронарной ангиопластики)
Описание избранных нежелательных реакций
В связи с фармакологическим механизмом действия ривароксабана его применение может быть связано с повышенным риском скрытого или явного кровотечения из любой ткани или органа, что может привести к постгеморрагической анемии.
Признаки, симптомы и тяжесть (включая летальный исход) будут различаться в зависимости от местоположения и степени или масштаба кровотечения и/или анемии. В клинических исследованиях кровотечения из слизистых (т,е. носовое кровотечение, кровоточивость десен, желудочно-кишечное кровотечение, кровотечения из мочеполовых путей) и анемия наблюдались чаще при длительной терапии ривароксабана по сравнению с терапией антагонистами витамина К. Таким образом, в дополнение к надлежащему клиническому наблюдению, считаются уместными лабораторные исследования гемоглобина/гематокрита. Риск кровотечений может быть повышен в определенных группах пациентов, например, у пациентов с неконтролируемой тяжелой артериальной гипертензией и/или сопутствующим лечением, влияющим на гемостаз. Возможно усиление и/или увеличение продолжительности менструального кровотечения. Геморрагические осложнения могут проявляться слабостью, бледностью, головокружением, головной болью или необъяснимым отеком, диспноэ и необъяснимым шоком. В некоторых случаях, как следствие анемии, наблюдались симптомы ишемии сердца, такие как боль в груди или стенокардия.
При применении ривароксабана отмечались известные осложнения тяжелого кровотечения, такие как компартмент-синдром и почечная недостаточность вследствие гипоперфузии. Соответственно, возможность кровотечения следует учитывать при оценке состояния у любого пациента, использующего антикоагулянты.
Пострегистрационные наблюдения
Нижеперечисленные нежелательные реакции, о которых сообщалось в пострегистрационный период, имели временную связь с применением ривароксабана. Частота данных нежелательных реакций, о которых сообщалось в рамках пострегистрационного применения, не может быть оценена.
Нарушения со стороны иммунной системы: ангионевротический отек и аллергический отек. В сгруппированных исследованиях фазы III данные явления встречались нечасто (≥ 1/1000- < 1/100).
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: холестаз, гепатит (включая гепатоцеллюлярное поражение) (В сгруппированных исследованиях фазы III данные явления были редкими (≥ 1/1000- < 1/100).
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: тромбоцитопения (в объединенных исследованиях фазы III данные явления встречались нечасто (≥ 1/10000- < 1/1000).
Противопоказания
недавно перенесенная язва желудочно-кишечного тракта или язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта в активной фазе;
наличие злокачественных новообразований с высоким риском кровотечения;
недавно перенесенная травма головного мозга или повреждение спинного мозга;
недавно перенесенная операция на головном, спинном мозге или глазах;
недавно перенесенное внутричерепное кровоизлияние;
установленное или предполагаемое варикозное расширение вен пищевода; артериовенозные мальформации;
аневризмы сосудов или обширные интраспинальные или интрацеребральные сосудистые нарушения;
сопутствующее лечение любыми другими антикоагулянтами, например, нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин и т.д.), производные гепарина (фондапаринукс и т.д.), за исключением особых обстоятельств при переходе на другую антикоагулянтую терапию или в случае назначения НФГ в дозах, необходимых для поддержания, открытого центрального венозного или артериального катетера;
заболевание печени, связанное с коагулопатией и клинически значимым риском кровотечения, включая пациентов с циррозом печени класса В и С по классификации Чайлд-Пью; беременность и период грудного вскармливания.Применение при беременности и лактации
Беременность
Эффективность и безопасность ривароксабана при беременности не установлены.
В исследованиях на крысах и кроликах было выявлено выраженное токсическое воздействие ривароксабана на беременных самок с изменениями в плаценте, обусловленными его фармакологическим механизмом (в том числе геморрагические осложнения), приводящее к развитию репродуктивной токсичности. Никаких признаков первичного тератогенного действия выявлено не было. Из-за повышения риска внутреннего кровотечения и имеющихся свидетельств о проникновении ривароксабана через плацентарный барьер прием ривароксабана при беременности противопоказан, (см. раздел «Противопоказания»),
Лактация
Эффективность и безопасность ривароксабана у кормящих матерей не установлены. У крыс ривароксабан секретируется в грудное молоко.
Поэтому прием ривароксабана начинают только после прекращения кормления грудью (см. раздел «Противопоказания»).
Фертильность
В дозах до 200 мг/кг ривароксабан не оказывает влияния на мужскую или женскую фертильность.
Влияние на способность управлять автомобилем и механизмами
Ривароскабан имеет некоторое влияние на способность водить автомобиль и управлять механизмами. Побочные реакции, такие как обморок и головокружение, описаны в разделе «Побочное действие». Пациенты с такими побочными реакциями не должны водить автомобиль и управлять механизмами.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Ингибиторы CYP3A4 и P-gp
Совместное применение ривароксабана и азолового противогрибкового средства кетоконазола (в дозе 400 мг 1 раз в сутки), являющегося сильным ингибитором CYP3A4 и P-gp, приводило к повышению средней равновесной AUC ривароксабана в 2,6 раза и увеличению средней Сmах ривароксабана в 1,7 раза, что сопровождалось значимым усилением фармакодинамического действия лекарственного средства.
Совместное назначение ривароксабана и ингибитора протеазы ВИЧ ритонавира (в дозе 600 мг 2 раза в сутки), являющегося сильным ингибитором CYP3A4 и P-gp, приводило к увеличению средней равновесной AUC ривароксабана в 2,5 раза и увеличению средней Сmах ривароксабана в 1,6 раза, что сопровождалось значимым усилением фармакодинамического действия препарата.
В связи с этим лекарственное средство Риваксоред не рекомендуется к применению пациентам, получающим системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы или ингибиторами протеазы ВИЧ (см. «Противопоказания», «Меры предосторожности»).
Ожидается, что другие лекарственные вещества, сильно угнетающие только один из путей выведения ривароксабана - с участием CYP3A4 или Р-гликопротеина, будут увеличивать концентрацию ривароксабана в плазме до менее значимых значений.
Кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), сильно подавляющий изофермент CYP3A4 и умеренно подавляющий Р-гликопротеин, вызывал увеличение значений AUC в 1,5 раза и Сmах ривароксабана в 1,4 раза. Это увеличение имеет порядок нормальной изменчивости AUC и Сmах и считается клинически незначимым.
Эритромицин (500 мг 3 раза в сутки), умеренно подавляющий изофермент CYP3A4 и Р- гликопротеин, вызывал увеличение значений AUC и Сmах ривароксабана в 1,3 раза. Это увеличение имеет порядок нормальной изменчивости AUC и Сmах и считается клинически незначимым.
У пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 80-50 мл/мин) эритромицин (500 мг 3 раза в сутки) вызывал увеличение значений AUC ривароксабана в 1,8 раза и Сmах в 1,6 раза по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек, не получавших сопутствующей терапии. У пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 50-30 мл/мин) эритромицин вызывал увеличение значений AUC ривароксабана в 2,0 раза и Сmах в 1,6 раза по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек, не получавших сопутствующей терапии (см. раздел «Меры предосторожности»)
Флуконазол (400 мг 1 раз в сутки), умеренно подавляющий изофермент CYP3A4, вызывал увеличение значений AUC в 1,4 раза и Сmах ривароксабана в 1,3 раза. Это увеличение имеет порядок нормальной изменчивости AUC и Сmах и считается клинически незначимым.
Следует избегать одновременного применения ривароксабана с дронедароном в связи с ограниченностью клинических данных о совместном применении.
Антикоагулянты
После совместного назначения эноксапарина (однократной дозы 40 мг) и ривароксабана (однократной дозы 10 мг) наблюдался аддитивный эффект в отношении активности антифактора Ха, не сопровождавшийся дополнительными эффектами в отношении проб на свертывание крови (протромбиновое время, АЧТВ). Эноксапарин не изменял фармакокинетику ривароксабана.
Из-за повышения риска кровотечения необходимо соблюдать осторожность при одновременном назначении других антикоагулянтов.
НПВС, ингибиторы агрегации тромбоцитов
После совместного назначения ривароксабана в дозе 15 мг и напроксена в дозе 500 мг клинически релевантного удлинения времени кровотечения не наблюдалось. Тем не менее, у отдельных лиц возможен более выраженный фармакодинамический ответ.
Не обнаружено фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия между ривароксабаном и ацетилсалициловой кислотой в дозе 500 мг.
Не обнаружено фармакокинетического взаимодействия между ривароксабаном и клопидогрелом (ударная доза 300 мг с последующим назначением поддерживающих доз 75 мг), но в подгруппе пациентов обнаружено релевантное увеличение времени кровотечения, не коррелировавшее с агрегацией тромбоцитов и содержанием Р-селектина или GPIIb/IIIa- рецептора.
Варфарин
При переводе пациентов от варфарина (МНО от 2,0 до 3,0) на ривароксабан (20 мг) либо от ривароксабана (20 мг) на варфарин (МНО от 2,0 до 3,0) протромбиновое время/МНО (неопластин®) возрастало на большие величины, чем суммарный эффект (у отдельных пациентов значение МНО возрастало до 12), тогда как влияние на АЧТВ, торможение активности фактора Ха и эндогенный потенциал тромбина носило аддитивный характер. Если необходимо определить фармакодинамическое действие ривароксабана в течение переходного периода, для этого можно использовать следующие тесты: активность антифактора Ха, PiCT и HepTest, поскольку прием варфарина не влияет на результаты указанных тестов. Через 4 дня после прекращения приема варфарина результаты всех тестов (в том числе ПТВ, АЧТВ, торможение активности фактора Ха и ЭПТ) будут отражать только действие ривароксабана.
Оценить фармакодинамическое действие варфарина в течение переходного периода можно с помощью теста на определение МНО при Смин ривароксабана (через 24 часа после предшествующего приема ривароксабана), поскольку влияние ривароксабана на результаты указанного теста в указанный момент времени минимально.
Никакого фармакокинетического взаимодействия между варфарином и ривароксабаном не наблюдалось.
Сопутствующее применение других препаратов
Не отмечалось клинических значимых фармакокинетических или фармакодинамических взаимодействий при одновременном применении ривароксабана с мидазоламом (субстратом CYP ЗА4), дигоксином (субстратом Р-гликопротеина) или аторвастатином (субстратом CYP ЗА4 и P-gp).
Клинически значимого взаимодействия с пищей не отмечалось.
Влияние на лабораторные параметры
Влияние на результаты проб на параметры свертывания (протромбиновое время, АЧТВ, HepTest) соответствует ожидаемому, с учетом механизма действия ривароксабана
Меры предосторожности
Риск развития кровотечения
Для некоторых подгрупп пациентов, указанных ниже, существует повышенный риск развития кровотечения. После начала лечения данные пациенты должны находиться под наблюдением с целью выявления признаков и симптомов геморрагический осложнений и анемии (см. раздел «Побочное действие»). К возможным мерам могут относиться регулярный медицинский осмотр пациентов, тщательное наблюдение за дренированием хирургической раны и периодическое измерение уровня гемоглобина. В случае необъяснимого падения уровня гемоглобина или кровяного давления следует начать поиск источника кровотечения.
Несмотря на то, что при лечении ривароксабаном регулярный контроль за действием препарата не требуется, показатели уровня ривароксабана, измеренные с помощью откалиброванного количественного анализа фактора анти-Ха, могут быть полезными в особых случаях, когда информация об экспозиции ривароксабана может помочь в принятии клинических решений, например, в отношении передозировки и неотложного хирургического вмешательства (см. разделы «Фармакокинетика» и «Фармакодинамика»).
Пациенты с нарушением функции почек
У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин) может быть значительно повышена концентрация ривароксабана в плазме крови (в среднем в 1,6 раза), что, в свою очередь, может обусловливать увеличение риска развития кровотечения. Ривароксабан следует с осторожностью назначать пациентам, у которых клиренс креатинина составляет 15-29 мл/мин. Ривароксабан не рекомендуется назначать пациентам, у которых клиренс креатинина составляет < 15 мл/мин.
Ривароксабан следует с осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина составляет 30-49 мл/мин), которые одновременно принимают другие лекарственные средства, обуславливающие увеличение концентрации ривароксабана в плазме крови (см, раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Ривароксабан не рекомендуется назначать пациентам, получающим сопутствующее системное лечение с помощью противогрибковых препаратов азоловой группы (например, кетоконазола, итраконазола, вориконазола и позаконазола) или ингибиторов ВИЧ-протеазы (например, ритонавира). Данные действующие вещества являются сильными ингибиторами CYP3A4 и Р-гликопротеина, поэтому они могут обусловить повышение концентрации ривароксабана в плазме крови до клинически значимого уровня (в средней в 2,6 раза), что может привести к увеличению риска развития кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Прочие факторы риска развития кровотечения
Как и в случае других антитромботических препаратов, ривароксабан следует с осторожностью назначать пациентам, для которых существует повышенный риск развития кровотечения, а именно:
врожденные или приобретенные нарушения свертывания крови неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия другое заболев