Инструкция по применению Эноксапарин-с.к. (раствор): описание, состав, ФТГ, МНН

Прозрачный бесцветный или светло-жёлтого цвета раствор.

Каждый шприц содержит

активное вещество: эноксапарина натрия - 20 мг, 40 мг; 60 мг или 80 мг; вспомогательные вещества: вода для инъекций.

Антитромботические средства, группа гепарина. Код ATX: В01АВ05.

Фармакологические свойства

Эноксапарин - низкомолекулярный гепарин со средней молекулярной массой около 4500 дальтон: менее 2000 дальтон - <20%, от 2000 до 8000 дальтон -> 68%. Эноксапарин получают щелочным гидролизом бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи. Его структура характеризуется невосстанавливающимся фрагментом 2-О-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты и восстанавливающимся фрагментом 2-N,6-О-дисульфо-D-глюкопиранозида. Структура эноксапарина содержит около 20% (в пределах от 15% до 25%) 1,6-ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи.

Фармакодинамика

В очищенной системе in vitro эноксапарин обладает высокой анти-Ха активностью (примерно 100 МЕ/мл) и низкой анти-IIа (или антитромбиновой) активностью (примерно 28 МЕ/мл). Эти антикоагулянтные свойства обусловлены взаимодействием с антитромбином III (АТIII), что и проявляется в форме антитромботической активности у человека.

Кроме анти-Ха/IIа активности, в исследованиях также были обнаружены и иные антитромботические и противовоспалительные свойства эноксапарина как у здоровых людей и пациентов, так и на моделях животных. Они включают АТIII-зависимое ингибирование других факторов коагуляции, таких как фактор VIIa, индукцию эндогенного ингибитора пути высвобождения тканевого фактора, а также снижение высвобождения фактора Виллебранда из эндотелия сосудов в кровоток. Все вышеперечисленные механизмы действия эноксапарина приводят к проявлению его комплексных антитромботических свойств.

При использовании в профилактических дозах эноксапарин незначительно изменяет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), практически не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов и на степень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов.

Фармакокинетика

Фармакокинетические показатели эноксапарина оцениваются на основании продолжительности анти-Ха и анти-Па активности в плазме крови при рекомендуемых дозах (валидированные методы) после однократного и повторного подкожного введения и после однократной внутривенной инъекции.

Биодоступность. Эноксапарин, вводимый подкожно, быстро и почти полностью всасывается (примерно на 100%). Максимальная активность в плазме крови достигается через 3-4 часа после введения. Такая максимальная активность (выраженная в анти-Ха ME) составляет 0,18 ± 0,04 (после 2000 анти-Ха ME), 0,43 ± 0,11 (после 4000 анти-Ха ME) при профилактическом лечении и 1,01 ± 0,14 (после 10000 анти-Ха ME) при лечебной терапии.

Болюсная внутривенная инъекция 3000 анти-Ха ME с последующими подкожными инъекциями по 100 анти-Ха ME / кг каждые 12:00 приводит к достижению первого максимального уровня концентрации антифактора Ха, составляет 1,16 ME / мл и среднего показателя площади под фармакокинетической кривой, соответствующей 88% равновесного уровня. Равновесное состояние достигается на второй день лечения.

В рамках рекомендованных доз фармакокинетика эноксапарина является линейной. Внутри индивидуальная и межиндивидуальная вариабельность низкая. После повторных подкожных введений здоровым добровольцам 4000 анти-Ха ME 1 раз в сутки равновесие состояние достигается на 2-й день, при этом средняя активность эноксапарина примерно на 15% выше, чем после однократного приема. Уровень активности эноксапарина в равновесном состоянии можно предсказать по фармакокинетике однократной дозы. После многократного подкожного введения по 100 анти-Ха ME / кг 2 раза в сутки равновесное состояние достигается на 3-4-й день, средний показатель площади под фармакокинетической кривой примерно на 65% выше, чем после однократной дозы, а максимальный и минимальный уровни анти-Ха активности составляют 1,2 и 0,52 анти-Ха ME / мл соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, эта разница наблюдается для равновесного состояния, является предсказуемой и находится в пределах терапевтического интервала. Анти-IIа активность в плазме крови после подкожного введения примерно в 10 раз ниже анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-Па активность наблюдается примерно через 3-4 часа после введения препарата и достигает 0,13 анти-IIа ME / мл при повторных введениях дозы 100 анти-Ха ME / кг два раза в сутки.

Фармакокинетического взаимодействия между эноксапарином и тромболитических средством при одновременном введении не наблюдалось.

Распределение. Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина составляет примерно 5 литров и является приближенным к объёму крови.

Метаболизм. Эноксапарин метаболизируется в печени (десульфатизация, деполимеризация).

Выведение. После подкожного введения период полувыведения анти-Ха активности у низкомолекулярных гепаринов выше, чем у нефракционных гепаринов.

Эноксапарину свойственно монофазное выведение с периодом полувыведения около 4:00 после подкожного введения однократной дозы и примерно 7:00 после введения повторных доз.

У низкомолекулярного гепарина анти-IIа активность в плазме крови снижается быстрее, чем анти-Ха активность.

Эноксапарин и его метаболиты выводятся через почки (не насыщаемый механизм) и желчевыводящие пути.

Почечный клиренс фрагментов, имеющих анти-Ха активность, составляет примерно 10% от введённой дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных веществ - 40% дозы.

Группы высокого риска.

Пациенты пожилого возраста. Выведение, замедленное из-за физиологически пониженной функции почек у этой группы. Это изменение не влияет на дозировку и режим введения при профилактической терапии, если функция почек у таких больных остаётся в приемлемых пределах, то есть когда она только немного снижена.

Перед началом лечения НМГ у больных в возрасте от 75 лет необходимо систематически оценивать функции почек по формуле Кокрофта (см. Раздел «Меры предосторожности»).

Больные с лёгким или умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина > 30 мл / мин).

В некоторых случаях может быть полезным вести наблюдение за активностью циркулирующего анти-Ха фактора для предотвращения передозировки, если эноксапарин применять с лечебной целью (см. Раздел «Меры предосторожности»).

Для дозировки 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл (20мг):

Профилактика венозных тромбозов и эмболий, в ситуациях с умеренным или высоким риском.

Профилактика тромбоза в экстракорпоральном контуре во время гемодиализа (как правило, сеанс длится 4 часа или менее).

Для дозировки 4 000 антн-Ха МЕ/0,4 мл (40мг):

Профилактика венозных тромбозов и эмболий, в ситуациях с умеренным или высоким риском.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме (хроническая сердечная недостаточность (III или IV класс NYHA), острая дыхательная недостаточность, острая инфекция, острые ревматические состояния в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбообразования.

Профилактика тромбоза в экстракорпоральном контуре во время гемодиализа (как правило, сеанс длится 4 часа или менее).

Для дозировки 6 000 антн-Ха МЕ/0,6 мл (60мг) и 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл (80мг):

Лечение тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией лёгочной артерии или без неё, протекающего без тяжёлых клинических симптомов, за исключением эмболии лёгких, для которой может потребоваться лечение тромболитическими препаратами или хирургическим путём.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Лечение пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST в сочетании с тромболитическими препаратами у пациентов, неподходящих для проведения

последующей коронарной ангиопластики.

Способ применения и режим дозирования

За исключением особых случаев (см. ниже подразделы «Медикаментозное лечение инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST» и «Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа»), эноксапарин натрия вводится глубоко подкожно. Инъекции желательно проводить в положении пациента «лёжа». При использовании предварительно заполненных шприцев на 20 мг и 40 мг во избежание потери препарата перед инъекцией не надо удалять пузырьки воздуха из шприца. Инъекции следует проводить поочерёдно в левую или правую пере дне латеральную, или заднелатеральную поверхность живота.

Иглу необходимо ввести на всю длину вертикально (не сбоку) в кожную складку, собранную и удерживаемую до завершения инъекции между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции.

Не следует массировать место инъекции после введения препарата.

Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению.

Препарат нельзя вводить внутримышечно!

Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях

Пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (например, абдоминальные операции) рекомендуемая доза препарата Эноксапарин составляет 20 мг или 40 мг один раз в сутки подкожно. Первую инъекцию следует сделать за 2 ч до хирургического вмешательства. Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий (например, при ортопедических операциях) препарат рекомендуется в дозе 40 мг один раз в сутки подкожно, с введением первой дозы за 12 ч до хирургического вмешательства, или в дозе 30 мг два раза в сутки с началом введения через 12-24 ч после операции.

Длительность лечения препаратом Эноксапарин в среднем составляет 7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии, и до тех пор, пока пациент не перейдёт на амбулаторный режим.

При ортопедических операциях может быть целесообразно после начальной терапии продолжение лечения путём введения препарата Эноксапарин в дозе 40 мг один раз в сутки в течение 3-х недель. Особенности применения препарата Эноксапарин при спинальной/эпидуральной анестезии, а также при процедурах коронарной реваскуляризации описаны в разделе «Меры предосторожности».

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме, вследствие острых терапевтических заболеваний

Рекомендуемая доза препарата Эноксапарин составляет 40 мг один раз в сутки, подкожно, как минимум в течение 6-ти дней. Терапию следует продолжать до полного перехода пациента на амбулаторный режим (максимально в течение 14 дней).

Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией лёгочной артерии или без тромбоэмболии лёгочной артерии

Препарат вводится подкожно из расчёта 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки или 1 мг/кг массы тела два раза в сутки. У пациентов с осложнёнными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг два раза в сутки. Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Следует сразу же начать терапию непрямыми антикоагулянтами, при этом лечение препаратом Эноксапарин необходимо продолжать до достижения терапевтического антикоагулянтного эффекта (значения МНО [Международного Нормализованного Отношения] должны обставлять 2,0-3,0).

Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа

Рекомендуемая доза препарата Эноксапарин составляет в среднем 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0,5 мг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или до 0,75 мг при одинарном сосудистом доступе.

При гемодиализе препарат Эноксапарин следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для четырёхчасового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести препарат из расчёта 0,5-1 мг/кг массы тела.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Препарат Эноксапарин вводится из расчёта 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч, подкожно, при одновременном применении ацетилсалициловой кислоты в дозе 100-325 мг один раз в сутки. Средняя продолжительность терапии составляет, как минимум, 2 дня и продолжается до стабилизации клинического состояния пациента. Обычно введение препарата продолжается от 2-х до 8-ми дней.

Медикаментозное лечение острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST

Применение препарата Эноксапарин С.К. не показано для лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST, подходящих для проведения последующей коронарной ангиопластики.

Лечение начинают с однократного внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг. Сразу же после него подкожно вводят эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг массы тела. Далее препарат назначают подкожно по 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч (максимально 100 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух подкожных инъекций, затем - по 1 мг/кг массы тела для оставшихся подкожных доз, то есть, при массе тела более 100 кг, разовая доза может превышать 100 мг).

У пациентов 75 лет и старше не применяется начальное внутривенное болюсное введение. Препарат вводят подкожно в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 ч (максимально 75 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух подкожных инъекций, затем - по 0,75 мг/кг массы тела для оставшихся подкожных доз, то есть при массе тела более 100 кг, разовая доза может превышать 75 мг).

При комбинации с тромболитиками (фибрин-специфическими и фибрин-неспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 мин до начала тромболитической терапии и до 30 мин после неё. Как можно скорее после выявления острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST, пациентам необходимо назначить одновременно ацетилсалициловую кислоту и, если нет противопоказаний, приём ацетилсалициловой кислоты (в дозах 75-325 мг) следует продолжать ежедневно в течение не менее 30 дней.

Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом Эноксапарин составляет 8 дней или до выписки пациента из стационара (если период госпитализации составляет менее 8 дней). Внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия должно проводиться через венозный катетер. Эноксапарин натрия не должен смешиваться или вводиться вместе с другими лекарственными препаратами. Для того чтобы избежать присутствия в инфузионной системе следов других лекарственных препаратов и их взаимодействия с эноксапарином натрия венозный катетер должен промываться достаточным количеством 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы до и после внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия может безопасно вводиться с 0,9 % раствором натрия хлорида и 5 % раствором декстрозы.

Для проведения внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия через венозный катетер могут использоваться предварительно заполненные шприцы для подкожного введения препарата 60 мги 80 мг. Рекомендуется использовать шприцы 60 мг, так как это уменьшает количество удаляемого из шприца препарата. Шприцы 20 мг не используются, так как в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия. Шприцы 40 мг не используются, так как на них отсутствуют деления и поэтому невозможно точно отмерить количество в 30 мг.

Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью предварительно заполненного шприца 60 мг рекомендуется использовать ёмкость с инфузионным раствором 50 мл (то есть с 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором декстрозы). Из ёмкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для подкожного введения 60 мг) вводится в оставшиеся в ёмкости 20 мл инфузионного раствора. Содержимое ёмкости с разведённым раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивается. Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведённого раствора эноксапарина натрия, который рассчитывается по формуле:

Объем разведённого раствора = Масса тела пациента (кг) × 0,1 или с помощи представленной ниже таблицы.

Объёмы, которые должны вводиться внутривенно после разведения

Масса тела пациента [кг]	Необходимая доза (0,3 мг/кг) [мг]	Необходимый для введения объем раствора, разведённого до концентрации 3 мг/мл
45	13,5	4,5
50	15	5
55	16,5	5,5
60	18	6
65	19,5	6,5
70	21	7
75	22,5	7,5
89	24	8
85	25,5	8,5
90	27	9
95	28,5	9,5
100	30	10

Режим дозирования у особых групп пациентов

Пациенты пожилого возраста

За исключением лечения инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (смотри выше) для всех других показаний снижения доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста, если у них отсутствует нарушение функции почек, не требуется.

Пациенты с нарушениями функции почек

Тяжёлые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин)

Доза эноксапарина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами, так как у этих пациентов отмечается увеличение системной экспозиции (продолжительности действия) препарата.

При применении препарата с лечебной целью рекомендуется следующая коррекция режима дозирования:

Обычный режим дозирования	Режимдозирования при тяжёлойпочечной недостаточности
1 мг/кг массы тела подкожно два раза в сутки	1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки
1,5 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки	1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки
Лечение острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST у пациентов моложе 75 лет
Однократно внутривенное болюсное введение 30 мг плюс 1 мг/кг массы тела подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки (максимально 100 мг для каждой из двух первых подкожных инъекций)	Однократно внутривенное болюсное введение 30 мг плюс 1 мг/кг массы тела подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг массы тела один раз в сутки (максимально 100 мг только для первой подкожной инъекции)
Лечение острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST у пациентов 75 лет и старше
0,75 мг/кг массы тела подкожно два раза в сутки без начального внутривенного болюсного введения (максимально 75 мг для каждой из двух первых подкожных инъекций)	1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки без начального внутривенного болюсного введения (максимально 100 мг только для первой подкожной инъекции)

При применении препарата с профилактической целью у пациентов с умеренным риском развития тромбоэмболических осложнений рекомендуется коррекция режима дозирования, представленная в таблице ниже.

Обычный режим дозирования	Режим дозирования при тяжёлой почечной недостаточности
40 мг подкожно один раз в сутки	20 мг подкожно один раз в сутки
20 мг подкожно один раз в сутки	20 мг подкожно один раз в сутки

Рекомендованная коррекция режима дозирования не применяется при гемодиализе.

При лёгком (клиренс креатинина 50- 80 мл/мин) и умеренном (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) нарушении функции почек коррекции дозы не требуется, однако пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врача.

Пациенты с нарушениями функции печени

В связи с отсутствием клинических исследований, препарат Эноксапарин-С.К. следует применять е осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени.

Дети

Безопасность и эффективность применения Эноксапарина-С.К. при лечении детей не установлена.

Геморрагические проявления в основном наблюдаются при наличии:

- факторов риска: органические поражения, вызывающие кровоточивость, некоторые комбинации препаратов, возраст, почечная недостаточность, низкий вес.

- несоблюдения методик лечения, в том числе продолжительности и коррекции дозы в зависимости от веса.

Редкие случаи интраспинальной гематомы были зарегистрированы при проведении спинальной анестезии, анальгезии или эпидуральной анестезии на фоне введения низкомолекулярного гепарина. Эти события привели к неврологическим повреждениям различной степени тяжести, включая длительный или постоянный паралич.

Подкожные введения могут привести к возникновению гематомы в месте инъекции. Их вероятность увеличивается при несоблюдении техники инъекции.

Заболевания кожи и подкожной клетчатки.

Редкие:

Кожный васкулит, некроз кожи (обычно в месте инъекции), которому предшествует пурпура или эритематозные бляшки (инфильтрированные и болезненные). В этих случаях терапию эноксапарином следует прекратить.

Образование твёрдых воспалительных узелков-инфильтратов, содержащих препарат, которые исчезают через несколько дней и не являются основанием для отмены препарата. Тромбоцитопении, бывают двух типов:

наиболее распространённый тип I, как правило, умеренный (> 100000/мм3), ранний (до 5 дня) и не требует прекращения лечения;

редко: тяжёлые иммуноаллергические тромбоцитопении типа II (ГИТ). Возможно бессимптомное и обратимое повышение уровня тромбоцитов.

Редко: аллергические кожные или общие реакции, могут в некоторых случаях привести к отмене препарата.

При длительном лечении, как и при использовании не фракционированного гепарина, нельзя исключить риск развития остеопороза.

Среди других побочных эффектов можно выделить:

преходящие повышения уровня трансаминаз;

некоторые виды гиперкалиемий;

очень редкие случаи васкулита, вызванные кожной гиперчувствительностью.

Ниже представлена информация о побочных реакциях, зарегистрированных в ходе проведения клинических исследований и в пост маркетинговый период. Их частота определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 и < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 и < 1/100); редко (≥ 1/10000 и < 1/1000) и очень редко (< 1/10000).

Побочные реакции, которые не наблюдались в ходе клинических исследований, но были зарегистрированы в пост маркетинговый период, классифицируются как «редкие».

MedDRA классификация систем органов	Профилактика у хирургических пациентов	Профилактика у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями	Лечение пациентов с тромбозом глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией лёгочной артерии или без неё	Лечение пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q	Лечение пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST
Сосудистые нарушения	Очень часто: кровотечение*Редко: забрюшинное кровотечение	Часто: кровотечение*	Очень часто: кровотечение* Нечасто: внутричерепное кровотечение, забрюшинное кровотечение	Часто: кровотечение*Редко: забрюшинное кровотечение	Часто: кровотечение* Нечасто: внутричерепное кровотечение, забрюшинное кровотечение
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы	Очень часто: тромбоцитоз **Часто: тромбоцитопения	Нечасто: тромбоцитопения	Очень часто: тромбоцитоз**Часто: тромбоцитопения	Нечасто: тромбоцитопения	Часто: тромбоцитоз**, тромбоцитопенияОчень редко: иммуноаллергическая тромбоцитопения

* Такие, как гематома, кровоподтёки в местах, отличных от мест инъекций, раневая гематома, гематурия, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение.

** Количество тромбоцитов повышается до уровня> 400 тыс. в 1 мм3.

Другие клинически значимые побочные реакции (описаны в порядке убывания степени серьёзности)

MedDRA классификация систем органов	Все показания
Заболевания иммунной системы	Часто: аллергическая реакцияРедко: анафилактическая/анафилактоидная реакция
Заболевания печени	Очень часто: повышение активности печёночных ферментов (главным образом, трансаминаз*)
Заболевания кожи и подкожной клетчатки	Часто: крапивница, зуд, эритема Нечасто: буллезный дерматит
Общие заболевания или реакции в месте инъекции	Часто: гематома в месте инъекции, боль в месте инъекции, другие реакции в месте инъекции**Нечасто: местное раздражение, некроз кожи в месте инъекции
Лабораторные исследования	Редко: гиперкалиемия

* Уровни трансаминаз более чем в 3 раза, превышающей верхний предел нормального диапазона.

** Такие как отек в месте инъекции, кровотечение, гиперчувствительность, воспаление, опухоль, боль.

Противопоказания для дозировок 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл и 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл Данное лекарственное средство ПРОТИВОПОКАЗАНО в следующих ситуациях:

повышенная чувствительность к эноксапарину, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины;

наличие в анамнезе тяжёлой гепарин-индуцированной тромбоцитопении (или ГИТ) типа II, вызванной не фракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином;

кровотечения (или склонность к кровотечению), связанные с нарушением гемостаза (возможным исключением из этого противопоказания может быть ДВС-синдром, если он не связан с лечением гепарином);

органические поражения со склонностью к кровотечению;

активное клинически значимое кровотечение.

Данное лекарственное средство не рекомендовано в следующих случаях:

-тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл/мин по формуле Кокрофта);

в течение первых 24 часов после внутримозгового кровоизлияния.

Кроме того, применение данного препарата не в профилактических дозах у пожилых пациентов старше 65 лет, в сочетании с такими лекарственными средствами, как ацетилсалициловая кислота (в болеутоляющих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах), НПВС (системное применение) и декстран 40 (парентеральное применение).

Противопоказания для дозировок 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл и 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл Данное лекарственное средство ПРОТИВОПОКАЗАНО в следующих ситуациях:

повышенная чувствительность к эноксапарину, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины;

наличие в анамнезе тяжёлой гепарин-индуцированной тромбоцитопении (или ГИТ) типа II, вызванной не фракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином;

кровотечения (или склонность к кровотечению), связанные с нарушением гемостаза (возможным исключением из этого противопоказания может быть ДВС-синдром, если он не связан с лечением гепарином);

органические поражения со склонностью к кровотечению;

активное клинически значимое кровотечение;

внутримозговое кровоизлияние;

из-за отсутствия соответствующих данных препарат не применяют у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина, рассчитанный по формуле Кокрофта, >30 мл/мин), за исключением пациентов, находящихся на гемодиализе. Пациентам с тяжёлой почечной недостаточностью следует назначить не фракционированный гепарин.

Для проведения расчёта по формуле Кокрофта необходимо иметь данные последнег измерения массы тела пациента.

Пациентам, находящимся на лечении НМГ, ни в коем случае нельзя проводить спинальную или эпидуральную анестезию.

Данное лекарственное средство не рекомендовано в следующих случаях:

Острый обширный ишемический инсульт головного мозга с потерей сознания или без. Если инсульт вызван эмболией, эноксапарин нельзя применять в первые 72 часа после инсульта. Эффективность терапевтических доз НМГ все ещё не определена, независимо от причины, обширности поражения или тяжести клинических проявлений инфаркта головного мозга.

Острый инфекционный эндокардит (кроме заболеваний сердца, вызванных эмболией);

Почечная недостаточность лёгкой или умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30-60 мл/мин).

Кроме того, применение данного препарата обычно не рекомендовано в сочетании с такими лекарственными средствами, как ацетилсалициловая кислота (в болеутоляющих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах), НПВС (системное применение) и декстран 40 (парентеральное применение).

Геморрагический риск

Очень важно соблюдать рекомендуемые схемы лечения (доза и длительность лечения). В противном случае может наблюдаться кровотечение, особенно у пациентов группы риска (пожилые пациенты, пациенты с почечной недостаточностью).

Тяжёлые геморрагические эпизоды наблюдаются в том числе:

у пожилых пациентов, особенно в связи с ухудшением функции почек в связи с возрастом,

при почечной недостаточности,

у пациентов с массой тела менее 40 кг,

в случае более длительного, чем рекомендуемая продолжительность лечения, составляющая в среднем 10 дней,

в случае несоблюдения рекомендуемых методов лечения (в том числе продолжительности лечения и коррекции дозы для лечения в зависимости от веса),

в случае сочетания с препаратами, увеличивающими риск кровотечений.

Во всех случаях, тщательный мониторинг является необходимым у пожилых пациентов и/или у пациентов с почечной недостаточностью, или в случае, когда лечение продолжается более 10 дней. В некоторых случаях может быть полезно определение степени накопления анти-Ха активности.

Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

В случае развития тромботических событий у пациентов, при лечении которых используются НМГ (в лечебных или профилактических дозах), таких как ухудшение течения тромбоза, флебит, лёгочная эмболия, острая ишемия нижних конечностей, инфаркт миокарда или мозговой инсульт, специалист должен постоянно помнить о возможности развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) и обязательно выполнять подсчёт количества тромбоцитов.

Кровотечение

Как и при применении других антикоагулянтов, возможно возникновение кровотечения. При развитии кровотечения следует определить его причину и назначить соответствующее лечение.

Функция почек

До начала лечения НМГ важно оценить функции почек, особенно у пациентов 75-ти лет и старше, рассчитав клиренс креатинина по формуле Кокрофта:

Мужчины: СrСl = (140 - возраст, лет) × вес, кг / (0,814 × сывороточный креатинин, мкмоль/л).

Для женщин рассчитанный по выше указанной формуле результат необходимо умножить на 0,85.

Если сывороточный креатин выражен в мг/л, показатель умножают на коэффициент 8,8. Назначение НМГ в лечебных целях противопоказано при тяжёлой почечной недостаточности (клиренс креатинина около 30 мл/мин).

Биологический мониторинг

Мониторинг количества тромбоцитов у пациентов, получавших НМГ, с риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ тип II)

НМГ может вызвать ГИТ II типа, тяжёлую форму тромбоцитопении иммунного происхождения, которая может приводить к осложнениям в виде артериальных и венозных тромбоэмболий, угрожающих жизни пациента или нарушающих функции жизненно важных органов. Для того чтобы оптимально выявить ГИТ, необходимо контролировать состояние пациентов следующим образом:

Пациенты, которые недавно перенесли хирургическое вмешательство или травму (в течение 3 последних месяцев):

Систематический мониторинг лабораторных показателей должен осуществляться у всех пациентов независимо от того, носит ли терапия профилактический или лечебный характер, учитывая, что количество случаев возникновения ГИТ у этих пациентов превышает 0,1%, а иногда превышает 1%. Данный мониторинг включает в себя клиническое наблюдение и подсчёт количества тромбоцитов. Проводится: перед назначением лечения НМГ или позже в течение 24 часов от начала; два раза в неделю в течение одного месяца (период повышенного риска); затем один раз в неделю до прекращения лечения в случае длительного лечения.

Пациенты, у которых не было хирургического вмешательства или травмы (в течение 3 последних месяцев):

Систематический мониторинг лабораторных показателей должен осуществляться независимо от того, носит ли терапия профилактический или лечебный характер, а также согласно рекомендациям, представленным для пациентов, которые недавно перенесли хирургическое вмешательство или травму, у пациентов, которые в течение последних 6 месяцев получали не фракционированный гепарин или НМГ (учитывая, что количество случаев возникновения ГИТ у данных пациентов превышает 0,1%, а иногда превышает 1%), а так же у пациентов которые имеют подтверждённые сопутствующие заболевания и потенциальный риск возникновения ГИТ.

В других случаях, учитывая частоту ГИТ менее 0,1%, мониторинг количества тромбоцитов может быть сведён к следующему:

однократное определение количества тромбоцитов в начале или не позднее чем через 24 часа после начала лечения;

однократное определение количества тромбоцитов в случае, если клинические признаки указывают на ГИТ (любые новые эпизоды артериальных и/или венозных тромбоэмболических осложнений, любые болезненные поражения кожи в месте инъекции, аллергические или анафилактоидные). Пациент должен быть проинформирован лечащим врачом о возможности возникновения таких событий и необходимости предотвращения.

ГИТ должна быть заподозрена при числе тромбоцитов <150000/мм3 (или 150 Giga/л) и/или когда число тромбоцитов падает на 50% или 30%, по сравнению с количеством тромбоцитов в начале лечения. Вероятность этого наиболее высока между 5-м и 21-м днями от начала лечения гепарином (с пиком на 10-й день), однако может произойти гораздо раньше, если в анамнезе были случаи тромбоцитопении при использовании гепарина; в тоже время отдельные случаи были зарегистрированы после 21 дня. Поэтому важно систематическое вы