Инструкция по применению Энап таблетки 2,5 мг (Таблетки): описание, состав, ФТГ, МНН

1 таблетка содержит эналаприла малеата 2,5 мг.

Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал маисовый, гидроксипропилцеллюлоза, тальк, магния стеарат.

Круглые, двояковыпуклые, со скошенным краем таблетки, белого цвета.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).

Код ATX: С09АА02.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Эналаприла малеат - это соль малеиновой кислоты и эналаприла, производного двух аминокислот (L-аланин и L-пролин). После всасывания эналаприл подвергается гидролизу до эналаприлата, который ингибирует АПФ, что приводит к снижению плазменной концентрации прессорного соединения ангиотензина II и, как следствие, к повышению активности ренина в плазме и снижению секреции альдостерона. Препарат также может блокировать распад брадикинина - мощного вазодепрессорного (сосудорасширяющего) пептида.

Не смотря на то, что механизм, посредством которого эналаприл оказывает гипотензивное действие, в первую очередь заключается в супрессии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая играет наиболее важную роль в регуляции кровяного давления, препарат оказывает гипотензивное действие также и у пациентов с низким уровнем ренина.

Приём эналаприла пациентами с гипертензией приводит к снижению артериального давления (АД) как в положении «лежа», так и «стоя», без увеличения частоты сердечных сокращений.

Симптоматическая постуральная гипотензия встречается редко. У некоторых пациентов достижение оптимального уровня снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Резкая отмена эналаприла не сопровождается быстрым повышением АД.

Эффективное подавление активности АПФ обычно развивается в течение 2-4 часов после приема внутрь индивидуальной дозы эналаприла. Начало антигипертензивной активности обычно наблюдается в течение часа, максимальное снижение АД достигается в течение 4-6 часов после приема. Продолжительность действия зависит от дозы - в рекомендуемых количествах антигипертензивные и гемодинамические эффекты препарата сохраняются, по меньшей мере, в течение 24 часов.

В исследованиях гемодинамики у пациентов с эссенциальной гипертензией снижение АД сопровождалось уменьшением периферического сопротивления в артериях с увеличением сердечного выброса и малыми изменениями частоты сердечных сокращений или без таковых. После введения эналаприла происходило увеличение почечного кровотока; скорость клубочковой фильтрации не менялась; признаков задержки натрия или воды не наблюдалось. Однако у пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией отмечалось увеличение данного показателя.

В краткосрочных клинических исследованиях пациентов с заболеваниями почек с сахарным диабетом или без такового после приема эналаприла наблюдалось снижение альбуминурии и уменьшение экскреции с мочой IgG и общего белка.

При совместном применении с диуретиками тиазидного типа гипотензивный эффект является аддитивным. При этом эналаприл может уменьшить или предотвратить развитие гипокалиемии, вызванной приемом тиазидов.

У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне терапии препаратами наперстянки и диуретиками эналаприл снижает периферическое сопротивление и кровяное давление. Сердечный выброс увеличивается, в то время как частота сердечных сокращений (как правило, повышенная у больных с сердечной недостаточностью) уменьшается; давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) понижается.

Терапия эналаприлом нормализует состояние при сердечной недостаточности и улучшает переносимость физических нагрузок. Эти эффекты сохраняются на протяжении всей терапии. У пациентов с легкой или умеренной сердечной недостаточностью препарат замедляет прогрессирование дилатации сердца и сердечной недостаточности (снижение конечного диастолического и систолического объемов левого желудочка и улучшение фракции изгнания (выброса)).

У пациентов с дисфункцией левого желудочка эналаприл снижает риск возникновения основных сердечно-сосудистых событий, инфаркта миокарда и количество госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии.

Существует ограниченный опыт применения препарата при гипертонической болезни у детей старше 6 лет. В клиническом исследовании приняли участие 110 детей с гипертензией в возрасте от 6 до 16 лет с массой тела ≥ 20 кг и скоростью клубочковой фильтрации > 0,5 мл/с/1,73 м2. Дети с массой тела < 50 кг получали 0,625 мг, 2,5 мг или 20 мг эналаприла малеата один раз в день, дети с массой тела ≥ 50 кг - 1,25 мг, 5 мг или 40 мг эналаприла малеата один раз в день. Результат снижения АД зависел от дозы; эффект был одинаковым во всех подгруппах (возраст, стадия Таннера, пол, раса). Результаты этого исследования показывают, что самые низкие дозы - 0,625 мг и 1,25 мг, соответствующие в среднем 0,02 мг/кг в сутки - не обладают терапевтической эффективностью. Максимальная доза составляла 0,58 мг/кг (40 мг) один раз в день. Профиль неблагоприятного опыта для детей ничем не отличался от такового у взрослых.

Два крупных рандомизированных контролируемых испытания (ONTARGET (Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) изучили использование ингибиторов АПФ в комбинации с блокаторами рецепторов ангиотензина II.

Исследование ONTARGET было проведено с участием пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями сосудов головного мозга, или сахарным диабетом 2 типа, сопровождавшихся признаками повреждения органов - мишеней.

VA NEPHRON-D исследование было проведено с участием пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией.

По сравнению с монотерапией эти исследования не показали значимого положительного влияния на функции почек и/или исход сердечнососудистых заболеваний и смертность, в то время как наблюдался повышенный риск гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или гипотонии. В связи с аналогичными фармакодинамическими свойствами эти результаты имеют отношение и к другим иАПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина II.

Поэтому иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не должны одновременно использоваться у больных диабетической нефропатией.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) исследование было предназначено для выявления преимуществ добавления алискирена к стандартной терапии иАПФ или к блокаторам рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, хронической почечной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследование было прекращено досрочно из-за повышенного риска неблагоприятных исходов. Инсульт и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний наблюдались чаще в группе пациентов, принимавших алискирен, чем в группе плацебо. Также в группе, принимавшей алискирен чаще наблюдались нежелательные побочные реакции (гиперкалиемия, гипотензия, почечная дисфункция).

Фармакокинетика

Всасывание

Эналаприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в течение одного часа. Степень всасывания составляет около 60 %, при этом прием пищи влияния на абсорбцию не оказывает. После всасывания эналаприл быстро и полностью гидролизуется до эналаприлата - активного ингибитора АПФ. Пик концентрации эналаприлата в сыворотке крови наблюдается через 4 часа после приема эналаприла внутрь. Эффективный период полураспада для накопления эналаприлата после многократного приема эналаприла составляет 11 часов. У пациентов с нормальной функцией почек стабильная концентрация эналаприлата в сыворотке крови достигается через четыре дня после начала лечения.

Распределение

В диапазоне терапевтически значимых концентраций связывание эналаприлата с белками сыворотки крови составляет 60 %.

Метаболизм

За исключением превращения в эналаприлат, данных о дальнейшем значимом метаболизме эналаприла нет.

Выведение

Эналаприлат выделяется в основном почками. Основными компонентами в моче являются эналаприлат, на долю которого приходится 40 % дозы, и неизмененный эналаприл (около 20 %).

Нарушение функции почек

Эффект эналаприла и эналаприлата у пациентов с почечной недостаточностью усиливается. У пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 0,6-1 мл/с) после приема препарата 5 мг один раз в день значение AUC эналаприлата приблизительно в два раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек; тогда как при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина ≤ 0,5 мл/с) значение AUC повышается приблизительно в восемь раз; эффективный период полураспада эналаприлата удлиняется, время достижения стабильного состояния увеличивается.

Эналаприлат может быть удален из системы кровообращения с помощью гемодиализа. Клиренс диализа эналаприлата составляет 1,03 мл/с.

Дети и подростки

Было проведено исследование фармакокинетики с введением различных доз (ежедневно, внутрь, 0,07-0,14 мг/кг эналаприла малеата) 40 пациентам мужского и женского пола в возрасте от 2 месяцев до 16 лет с гипертензией. Никаких значимых различий в фармакокинетике эналаприлата у детей по сравнению с данными для взрослых установлено не было. Результаты указывают на увеличение AUC (при нормировании доз относительно массы тела) с возрастом, однако данный эффект не наблюдался при нормировании относительно площади тела. Средний эффективный период полунакопления эналаприлата составил 14 часов.

Лактация

После приема 20 мг препарата однократно средний пиковый уровень эналаприла в грудном молоке пяти женщин был равен 1,7 мкг/л (0,54-5,9 мкг/л) через 4-6 часов после приема; средний пиковый уровень эналаприлата составил 1,7 мкг/л (1,2-2,3 мкг/л); максимумы наблюдали в разное время в течение 24-часового периода. Учитывая вышесказанное, расчетное максимальное потребление препарата ребенком, находящимся только на грудном вскармливании, составит около 0,16 % от дозы матери с поправкой на вес. У женщины, которая принимала 10 мг эналаприла ежедневно в течение 11 месяцев, пиковый уровень эналаприла в грудном молоке составлял 2 мкг/л через 4 часа после приёма препарата, эналаприлата - 0,75 мкг/л через 9 часов. Общие количества эналаприла и эналаприлата, измеренные в грудном молоке за 24-часовой период, составили 1,44 мкг/л и 0,63 мкг/л, соответственно. Уровни эналаприлата в грудном молоке были ниже предела определения (< 0,2 мкг/л) через 4 часа после приема однократной дозы эналаприла 5 мг у одной женщины и 10 мг - у двух; уровни эналаприла определены не были.

Лечение гипертензии

Лечение сердечной недостаточности

Предотвращение сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤ 35 %)

Повышенная чувствительность к эналаприлу, другим компонентам препарата или другим ингибиторам АПФ.

Наличие в анамнезе ангионевротического отека, вызванного применением ингибиторов АПФ.

Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.

Второй и третий триместры беременности.

Одновременное применение Энапа и алискирен-содержащих лекарственных средств противопоказано пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ < 60мл/мин/1,73 м2).

Гипертензия

Начальная доза составляет 5 мг - 20 мг в зависимости от степени гипертензии и состояния пациента. Препарат принимается один раз в день. При умеренной гипертензии рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг - 10 мг в сутки. У пациентов с выраженной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например, реноваскулярная гипертензия, потеря воды и/или солей, сердечная декомпенсация или тяжелая гипертензия) в начале лечения может наблюдаться чрезмерное падение АД. У таких пациентов лечение рекомендуется начинать под медицинским наблюдением с дозы 5 мг или менее. Предшествующее лечение высокими дозами диуретиков может привести к гиповолемии и риску гипотензии в начале лечения. У таких пациентов рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг или менее. При возможности, за 2-3 дня до начала приема эналаприла терапия диуретиком должна быть отменена. Во время лечения необходимо контролировать функцию почек и уровень калия.

Обычная поддерживающая доза составляет 20 мг однократно в сутки. Максимальная поддерживающая доза - 40 мг в сутки.

Сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка

Начальная доза эналаприла малеата у пациентов с сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг один раз в день. На начальном этапе лечения АД должно тщательно контролироваться.

Для лечения сердечной недостаточности эналаприла малеат обычно применяется в комбинации с диуретиками и бета-блокаторами и, при необходимости, также с гликозидами наперстянки.

Если после начала лечения сердечной недостаточности симптоматическая гипотензия отсутствует или эффективно устраняется, то доза должна быть постепенно повышена до обычной поддерживающей дозы 20 мг, принимаемой однократно или разделенной на два приема (в зависимости от переносимости пациентом).

Такое титрование дозы рекомендуется проводить в течение 2-4 недель. Максимальная доза составляет 40 мг в сутки и должна быть разделена на два приема.

Рекомендуемое титрование дозы эналаприла малеата у пациентов с сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка

Недели	Доза, мг в сутки
Неделя 1	День 1-3:2,5 мг в день* однократноДень 4-7:5 мг в день, в два приема
Неделя 2	10 мг однократно или в два приема
Недели 3 и 4	20 мг однократно или в два приема

* Пациентам с нарушением функции почек или находящимся на лечении диуретиками следует соблюдать особую осторожность.

До и после начала лечения эналаприла малеатом следует проводить контроль АД и почечной функции, поскольку известно о возможной гипотензии и (реже) о последующей почечной недостаточности. У пациентов, принимающих диуретики, доза должна быть снижена по возможности до начала лечения эналаприлом. Появление гипотензии в начале лечения не означает, что такая реакция будет иметь место и во время длительной терапии эналаприлом, и не исключает дальнейший прием препарата. Во время лечения необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке.

Пациенты с почечной недостаточностью

У пациентов с почечной недостаточностью интервалы между приемом эналаприла должны быть удлинены и/или дозировка снижена.

Клиренс креатинина	Начальная доза, мг в день
Клиренс креатинина 0,5-1,33 мл/с	5 мг - 10 мг
Клиренс креатинина 0,16-0,5 мл/с	2,5 мг
Клиренс креатинина 0,16 мл/с или менее	2,5 мг в день диализа*

* В дни, свободные от проведения диализа, доза должна быть скорректирована в соответствии с показателями АД.

Пожилые пациенты

Доза должна быть подобрана с учетом функции почек пациента.

Дети

Клинический опыт применения эналаприла малеата у детей с гипертензией ограничен.

Для пациентов, которые могут проглатывать таблетки, доза должна быть подобрана индивидуально в зависимости от состояния пациента и ответа со стороны АД. Для пациентов с массой тела 20 - 50 кг рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг эналаприла малеата в день; для пациентов с массой тела 50 кг и более - 5 мг эналаприла малеата один раз в день. Дозировку следует подбирать в зависимости от потребностей пациента. Максимальная рекомендуемая доза эналаприла малеата для пациентов с массой тела 20-50 кг составляет 20 мг в день; для пациентов 50 кг и более - 40 мг эналаприла малеата в день.

Эналаприла малеат не рекомендуется новорожденным и детям, у которых скорость клубочковой фильтрации < 0,5 мл/с/1,73 м2 в связи с отсутствием данных.

Побочное действие

Классификация частоты развития побочных эффектов согласно Всемирной организации здравоохранения:

очень частые (≥ 1/10),

частые (≥ 1/100 до < 1/10),

нечастые (≥ 1/1000 до < 1/100),

редкие (≥ 1/10000 до < 1/1000),

очень редкие (< 1/10000),

частота не известна (не могут быть оценены по доступным данным).

В пределах каждой группы побочные эффекты препарата представлены в порядке уменьшения значимости.

Частота побочных эффектов перечислена по отдельным системам органов. Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Нечастые - анемия (в т.ч. апластическая и гемолитическая)

Редкие - нейтропения, гипогемоглобинемия, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, подавление деятельности костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания

Нарушения со стороны эндокринной системы

Частота не известна - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH)

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Нечастые - гипогликемия

Нарушения со стороны нервной системы и психические расстройства

Частые - головная боль, депрессия

Нечастые - спутанность сознания, бессонница, нервозность, парестезия, вертиго

Редкие - аномальные сновидения, нарушения сна

Нарушения со стороны органа зрения

Очень частые - нечёткость зрения

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы

Очень частые - головокружение

Частые - гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, боль в груди, нарушения ритма, стенокардия, тахикардия

Нечастые - ортостатическая гипотензия, учащенное сердцебиение, инфаркт миокарда или церебрально-сосудистые осложнения*, возможно вторичные по отношению к чрезмерной гипотензии у пациентов с высоким риском Редкие - феномен Рейно

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Очень частые - кашель

Частые - диспноэ (одышка)

Нечастые - ринорея, фарингит, хрипота, бронхоспазм/астма

Редкие - инфильтраты легких, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень частые - тошнота

Частые - диарея, боль в животе, изменение вкуса

Нечастые - кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Редкие - стоматит/ афтозное изъязвление, глоссит

Очень редкие - кишечный ангионевротический отек

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Редкие - печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярный либо холестатический гепатит, включая печеночный некроз, холестаз, включая желтуху

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Частые - сыпь, гиперчувствительность/ ангионевротический отек: получены сообщения об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани

Нечастые - повышенное потоотделение, зуд, крапивница, алопеция

Редкие - экссудативная многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, эритродермия

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Нечастые - дисфункция почек, почечная недостаточность, протеинурия

Редкие - олигурия

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочной железы

Нечастые - импотенция

Редкие - гинекомастия

Осложнения общего характера и реакции в месте введения

Очень частые - астения

Частые - утомляемость

Нечастые - мышечные судороги, гиперемия, звон в ушах, недомогание, лихорадка

Изменения лабораторных показателей

Частые - гиперкалиемия, гиперкреатиниемия

Нечастые - повышение содержания мочевины в сыворотке, гипонатриемия

Редкие - повышение печеночных ферментов, повышение сывороточного билирубина

* В клинических испытаниях коэффициенты заболеваемости были сопоставимы с таковыми в группе плацебо и активной контрольной группе. Сообщалось о комплексе симптомов: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительные АНФ, повышенное СОЭ, эозинофилия и лейкоцитоз. Также возможны сыпь, фоточувствительность или другие дерматологические реакции.

В случае возникновения тяжелых побочных эффектов лечение должно быть прекращено.

Данные по передозировке у людей ограничены.

Основным симптомом передозировки является гипотензия, начинающаяся через шесть часов после приема таблеток и сопровождающаяся блокадой ренин-ангиотензиновой системы и ступором.

Иные симптомы: циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, сильное сердцебиение, брадикардия, головокружение, чувство тревоги и кашель.

После приема 300 мг и 440 мг эналаприла сывороточные уровни эналаприлата в 100 и 200 раз выше, соответственно, чем после терапевтических доз.

Лечение: внутривенная инфузия физиологического раствора. При необходимости также можно проводить лечение инфузией ангиотензина II и/или катехоламинов внутривенно. Если таблетки приняты недавно, то следует принять меры для выведения эналаприла малеата (например, рвота, промывание желудка, назначение абсорбентов и сульфата натрия). Эналаприлат может быть удален из общего кровотока путем гемодиализа. При брадикардии, не поддающейся лечению, показано лечение электрокардиостимулятором. Необходимо постоянно (продолжительно) контролировать основные показатели жизнедеятельности, уровень электролитов и концентрацию креатинина в сыворотке.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами, а также другие виды взаимодействия

Калийсберегающие диуретики, калиевые добавки

Ингибиторы АПФ уменьшают вызванную диуретиками потерю калия. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), препараты калия или калийсодержащие заменители соли могут приводить к гиперкалиемии. Если совместное применение показано по причине доказанной гипокалиемии, то применять следует с осторожностью и при регулярном контроле калия в сыворотке крови.

Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики)

Предшествующее лечение высокими дозами диуретиков может привести к гиповолемии и риску развития гипотензии на начальном этапе лечения. Гипотензивный эффект может быть снижен путем отмены диуретиков, компенсацией недостатка солей и жидкости в организме или приемом низких доз эналаприла.

Другие антигипертензивные средства

Одновременное применение эналаприла и других антигипертензивных лекарственных средств может повышать антигипертензивный эффект эналаприла. Одновременное применение с нитроглицерином, другими нитратами или вазодилататорами также может приводить к снижению АД. Клинические испытания показали, что в сравнении с использованием одного РААС-действующего агента двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), посредством комбинированного использования ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена, связано с более высокой частотой таких побочных эффектов как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и нарушение функции почек (в том числе острая почечная недостаточность).

Литий

Сообщалось об обратимом повышении концентрации лития в сыворотке крови и его токсическом эффекте при совместном приеме лития и ингибиторов АПФ. Сопутствующее применение тиазидных диуретиков может приводить к повышению уровня лития и усиливать риск развития литиевой токсичности. Поэтому совместное назначение эналаприла и лития не рекомендуется. Если данная комбинация все же необходима, то следует проводить тщательный контроль уровня лития в сыворотке крови.

Трициклические антидепрессанты / нейролептики / анестетики / наркотические средства

Одновременное применение некоторых анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может приводить к дополнительному снижению АД.

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС)

Постоянное применение НПВС может уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. НПВС (в том числе, ингибиторы ЦОГ-2) и ингибиторы АПФ оказывают аддитивный эффект на повышение калия в сыворотке крови, что может привести к ухудшению функции почек. Этот эффект обычно обратим. В редких случаях может возникать острая почечная недостаточность, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек (например, пациенты пожилого возраста или лица с тяжелой гиповолемией, в том числе, принимающие диуретики). Пациенты должны быть достаточно гидратированы, следует уделять внимание контролю функции почек после начала сопутствующей терапии и периодически после ее завершения. Препараты золота

Получены единичные сообщения о нитритоидных реакциях (симптомы включают покраснение лица, тошноту, рвоту и гипотензию) у пациентов, получающих инъекционные препараты золота (натрия ауротиомалат) и ингибиторы АПФ, включая эналаприл.

Противодиабетические средства

Эпидемиологические исследования предполагают, что одновременное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулин, противодиабетические препараты для приема внутрь) может приводить к заметному снижению уровня сахара в крови с риском развития гипогликемии. Это явление с наибольшей вероятностью может появиться у пациентов с повреждением почек в течение первых недель комбинированного лечения.

Алкоголь

Алкоголь усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и β-блокаторы

Эналаприл может безопасно назначаться одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологической дозировке), тромболитиками и β-блокаторами.

Особые указания

Симптоматическая гипотензия

При неосложненной артериальной гипертензии симптоматическая гипотензия наблюдается редко. С наибольшей вероятностью встречается у гипертоников на фоне гиповолемии, например, вследствие лечения диуретиками, обедненного солями питания, диализа, диареи или рвоты. Симптоматическая гипотензия может встречаться также у пациентов с сердечной недостаточностью с сопутствующей почечной недостаточностью или без таковой. С большей вероятностью встречается у пациентов с более тяжелой сердечной недостаточностью, вызванной применением высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемией или повреждением почек. У таких пациентов лечение следует начинать под медицинским контролем, со строгим соблюдением подобранных доз эналаприла и/или диуретика. Аналогичный принцип может применяться у пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, у которых резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

В случае развития гипотензии пациента следует поместить в положение «лежа на спине» и, при необходимости, для восполнения объема плазмы назначить внутривенную инфузию 0,9 % раствора хлорида натрия. Преходящая гипотензия не является противопоказанием для лечения эналаприлом. После корректировки АД и объема плазмы пациенты в последующем обычно хорошо переносят лечение.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным АД эналаприл может вызывать дополнительное понижение АД. Этот эффект прогнозируемый и обычно не является поводом для отмены лечения. Если гипотензия становится симптоматической, то требуется снижение дозы и/или отмена диуретика и/или эналаприла.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск гипотензии, гиперкалиемии, нарушения функции почек (в том числе острой почечной недостаточности).

Вследствие двойной блокады РААС комбинированное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется.

Назначение терапии двойной блокады РААС вследствие ее абсолютной необходимости должно происходить только под наблюдением специалиста и при условии частого тщательного мониторинга функции почек, электролитов и артериального давления.

Не рекомендуется совместное назначение ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией.

Стеноз аортального или митрального клапана сердца / гипертрофическая кардиомиопатия

Как и для всех вазодилататоров, ингибиторы АПФ должны назначаться с особой осторожностью у пациентов с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. В случаях кардиогенного шока и гемодинамически выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка применения этих препаратов следует избегать.

Нарушение функции почек

У пациентов с нарушением почечной функции (клиренс креатинина < 1,33 мл/с) начальную дозу следует подбирать с учетом клиренса креатинина. Поддерживающие дозы назначают в соответствии с реакцией пациента на лечение. При этом регулярно следует контролировать уровни креатинина и калия в сыворотке крови.

У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или основным заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии, во время лечения эналаприлом может возникнуть почечная недостаточность. При своевременной постановке диагноза и соответствующем лечении указанное заболевание носит, обычно, обратимый характер.

У некоторых пациентов без ранее установленного заболевания почек при одновременном приёме эналаприла с мочегонным средством развивались незначительные и преходящие повышения уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться снижение дозировки ингибиторов АПФ и/или отмена диуретиков. Эта ситуация должна повышать вероятность предрасполагающего стеноза почечной артерии.

Реноваскулярная гипертензия

У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии одной функционирующей почки, находящихся на лечении ингибиторами АПФ, существует повышенный риск развития гипотензии и почечной недостаточности. При этом снижение функции почек может проявляться только незначительными изменениями уровня креатинина в сыворотке крови. У таких пациентов лечение должно начинаться с низких доз и под медицинским наблюдением; во время лечения необходимы тщательное титрование и контроль функции почек.

Трансплантация почки

Из-за отсутствия опыта применения лечение эналаприлом не рекомендуется пациентам с недавней пересадкой почки.

Печеночная недостаточность

Во время лечения ингибиторами АПФ в редких случаях может возникать синдром, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до молниеносного некроза печени и (иногда) смерти. Механизм этого синдрома неизвестен. Если во время лечения ингибиторами АПФ появляются желтуха или явное повышение печеночных ферментов, то лечение сразу же должно быть прекращено, пациента следует тщательно наблюдать и при необходимости проводить лечение.

Нейтропения и агранулоцитоз

Сообщалось о нейтропении, агранулоцитозе, тромбоцитопении и анемии у пациентов, получающих ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и без других осложнений нейтропения возникает редко. Эналаприл следует назначать с предельной осторожностью пациентам с коллагенозом сосудов (например, системная красная волчанка, склеродермия), а также находящимся на лечении иммуносупрессивными препаратами, аллопуринолом или прокаинамидом, или пациентам с наличием комбинации перечисленных факторов; особенно с уже существующим нарушением функции почек. У некоторых из этих пациентов могут развиться серьезные инфекции, в отдельных случаях не отвечающие на интенсивную антибиотикотерапию. Если эналаприл применяется у таких пациентов, то рекомендован периодический контроль количества лейкоцитов. Пациенты должны быть проинструктированы о том, что необходимо сообщать о любых признаках инфекции.

Гиперчувствительность и ангионевротический отек

Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, в редких случаях, на любом этапе лечения может развиться ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, глотки и/или гортани. В таких случаях препарат следует немедленно отменить. Для того чтобы до выписки пациента из больницы убедиться в том, что все симптомы исчезли, должен быть проведен соответствующий контроль. Даже в тех случаях, когда речь идет только об отёке языка, без дыхательной недостаточности, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, так как терапии антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточно.

Известны очень редкие случаи летального исхода из-за ангионевротического отека, связанного с отёком гортани и языка; у таких пациентов, имеющих в анамнезе хирургию дыхательных путей, вероятна их обструкция. При ангионевротическом отёке языка, глотки или гортани, который может вызвать обструкцию дыхательных путей, следует безотлагательно начать соответствующее лечение, например, п/к введение